入院したのに保険金が支払われない!!　相談事例3

たくさんの「こんなはずでは!!」

全国で起こる、様々な消費者のトラブルや苦情を受け付ける国民生活センター(以下センター)が、保険にまつわるよくあるトラブルとして、幾つもの事例を挙げている。

センターの「医療保険のQ＆A－相談事例からみる注意点－」と題されたケースから、2回目の前回は「終わったはずの契約が勝手に更新された!!」というものを紹介した。今回は「入院したのに保険金が出ない!!」というトラブルを学んでいきたい。

1回10万円もかかるのに…

内容を見よう。今回の相談者はこのような形となる。1.2年ほど前に入院をした。2.現在も3ヶ月に1度ほど、2泊3日の検査入院を受けねばならない。3.その費用は1回10万円前後。

4.保険会社に請求をしたが、「治療を受けることを目的とした入院ではない」と支払いを拒否される。5.さらにそれは、約款に基づいたものであると言われた。6.けれどパンフレットにそのような記述はなかった――となる。

これに対してセンターは、まず入院給付金が払われる前提をこう述べる。

入院保険金は、病気や不慮の事故などを直接の原因とする入院をし、また、その入院が治療を目的とした、病院または診療所への入院であるときに支払われる。
ここで重要になるのは「治療が目的」という点だ。今回の相談者のケースの場合、目的はあくまで「検査」ということになり、健康診断や人間ドッグなどと同列とみなされ、支払われない場合があるという。

私たち一般消費者から見ると、「入院すればなんでも保険金が出る」と思ってしまいがちであるし、支払われる「入院」の定義も一々確認するのは困難かもしれない。

けれども事前の心構えとともに、どのようなケースが除外となるかも確認するようにして、不慮の事態を未然に防いでいきたい。ちなみに入院中の外泊も支払い対象とならない場合がある。

以下はセンターによる「不慮の事故」と「入院」の定義。
一般的に、不慮の事故とは「急激かつ偶発的な外来の事故」をいい、対象となるものが約款上に定められている。
「入院」とは通常、「医師による治療が必要であり、かつ自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念すること」をいう。