今なら保険適応されるのに…!!　保険相談事例6

たくさんの「こんなはずでは!!」

全国で起こる、様々な消費者のトラブルや苦情を受け付ける国民生活センター(以下センター)が、保険にまつわるよくあるトラブルとして、幾つもの事例を挙げている。

センターの「医療保険のQ＆A－相談事例からみる注意点－」と題されたケースから、前回は「手術をしたのに給付対象外と言われた!!」というものを紹介した。6回目の今回は「加入時期によって手術の適用範囲が変わる!?」というケースを学んでいきたい。

※画像はイメージ

医学の進歩で軽い手術で済んだのに…

消費者の相談の流れを見てみよう。1.狭心症のカテーテル手術を受けた。2.保険金を請求したところ、「約30年前の加入時にある約款では、開胸手術でないから支払われない」と断られた。

3.実際には、現在開胸手術は殆ど行われていない4.医学の進歩によってする必要のなくなった手術をしないと、保険金が支払われないというのはおかしい――という相談だ。

相談者の気持ちはよく分かる事例だが、センターはどう回答しているのだろう。見てみると、やはり「契約」というものの重みがのしかかってくる。センターは下記のように告げる。

手術保険金の支払対象となる手術は、加入している保険会社や商品だけでなく、保険に加入した時期によって異なることがある。

長く付き合う保険商品

保険商品は日進月歩で進化をしており、例えば昔は入院5日免責のような商品が一般的であったが、現在では日帰り入院から保障される商品がたくさん出ている。

同じように手術や入院の定義もどんどん変わっている上に、医学の進歩までが複雑に絡み合ってくるのが保険という商品の難しいところだ。今回は30年前の話だが、30年後には私たちも同じように思うかもしれない。

現在では例えば、「がんと診断されたらいくら」というような保険もあり、こうした商品は「治療」ではなく「診断」が基準になるので、医術の進歩にも影響されないように思えるが、そもそもがんの定義にも契約によって差がある。

特に終身保険の場合は、「長い付き合いになる」ということを前提にしたうえで、慎重な選択が迫られていると言えるだろう。