DSM-5（精神障害の診断と統計マニュアル第5版）とは？概要、作成目的、ICDとの違いを解説します

DSM-5とは？

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DSMとは、米国精神医学会が作成する、精神疾患・精神障害の分類マニュアルです。正式には「精神疾患の診断・統計マニュアル（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）」といいます。本来はアメリカの精神科医が使うことを想定したものですが、事実上、国際的な診断マニュアルとして使われています。

DSMの初版（DSM-I）は1952年に出版され、以降数回にわたって改訂版が発行されてきました。DSM-5は、2013年に公開された第5版です。なお、第4版（DSM-IV, DSM-IV-TR）まではローマ数字が、第5版（DSM-5）からはアラビア数字が、それぞれ正式な表記です。

第二次世界大戦中、兵士の適性検査や帰還兵の治療において精神科医が重要な役割を果たしました。平たく言えば、このときに使われた診断マニュアルが、現在のDSMのもとになっています。

第3版（DSM-III）以降、DSMは、精神医学に「共通言語」を与えるという目標を明確に掲げてきました。これは、精神科医の「カン」に頼るのではなく、統一された基準を作り、それにしたがって根拠に基づいた医療行為がなされる環境を整えようということです。この方針が、現在に至るまでDSMのあり方を支えています。

これについては、米国精神医学会の説明が簡潔でわかりやすいので引用します。

「『精神障害の診断と統計マニュアル（DSM）』は、アメリカや世界の多くの国々で、ヘルスケア専門職（health care proessionals）が精神障害の診断に対する権威ある指針として使っているハンドブックです。

DSMに書かれているのは、精神障害を診断するための記述、症状、その他いろいろな基準です。DSMは、臨床医に共通言語を与えています。臨床医はこれを使って、患者について情報交換し、精神障害の研究に使えるような一貫した信頼できる診断を与えています。

また、DSMは研究者にも共通言語を与えています。研究者はこれを使って、将来［診断基準を］どのように改訂できるか研究し、投薬治療やその他の医学的介入の発展を促しています。」

（DSM-5: Frequently Asked Questions | American Psychiatric Association.より上記は発達ナビ編集部による抄訳）

https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm/feedback-and-questions/frequently-asked-questions
DSM-5: Frequently Asked Questions | American Psychiatric Association.

また、作られた診断基準が適切かどうかを見直し、場合によっては修正することも、DSMが「共通言語」として機能し続けるためには重要でした。そのために、DSMは大規模・小規模な改訂を繰り返してきました。有名な例では、かつて精神障害としてリストアップされていた「同性愛」が、1974年に削除されたという事例があります。

DSM-5の内容は？

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DSM-5では、まず、精神障害が大きく22カテゴリーに分類されます。その下に、一つひとつの診断名が挙げられています。

たとえば、ADHD（注意欠如・多動症／注意欠如・多動性障害）は、DSMでは「神経発達症群／神経発達障害群」という大分類の下にあります。「神経発達症群／神経発達障害群」には、ADHDのほかに、
・知的能力障害群（知的障害）
・コミュニケーション障害群（吃音など）
・自閉スペクトラム症／自閉症スペクトラム障害
・限局性学習症／限局性学習障害（ディスレクシアなど、いわゆる「学習障害」）
・運動症群／運動障害群（発達性協調運動障害、チックなど）
が含まれます。

どうしてこれらの障害が同じグループに含まれるのか、疑問を持たれる方もいるでしょう。「神経発達障害群」というグループ名が示すように、このまとめ方の背後には、これらの障害はみな神経の発達のしかたという共通の原因に関連しているのではないかという仮説があります。

もちろん、これは現在の仮説ですから、DSMの改訂によって今後分類方法が変わることもあるでしょう。

DSM-5ではどのような改訂があったの？

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2013年のDSM-5発表は、1994年にDSM-IVが発表されてから実に19年ぶりの全面改訂でした（ただし、小規模な改訂は繰り返されてきました。とくに、2000年には、DSM-IVの文言のみを大幅に書き換えたDSM-IV-TRが発表されました）。

そのため、近年の精神医学の進歩や認識の変化によって、大きく書き変えられたところがいくつかあります。また、英語で書かれたDSM原著だけでなく、日本語訳においても、大きな変化がありました。ここでは、それをいくつか紹介します。

最もよく知られているのは、「自閉スペクトラム症／自閉症スペクトラム障害（autism spectrum disorder）」という概念が導入されたことでしょう。

「自閉スペクトラム症／自閉症スペクトラム障害」は、DSM-IV-TRで「自閉性障害」「アスペルガー障害」「広汎性発達障害」などと呼ばれていたいくつかの障害をすべて含むものです。つまり、DSM-5では、これらの障害は別々のものではなく、連続した障害なのだ、という見方を新たに採用したのです。

「スペクトラム」（連続体）という見方は、DSM-5でとくに重視されている見方です。これは、診断項目に「当てはまるか、当てはまらないか」を判断するよりも、それらに「どの程度当てはまるか」を判断するほうがが適切だろうという考え方です。こうした考え方は、診断名としてはもちろん、診断方法としてもDSM-5を特徴付けている点のひとつです。

ところで、「自閉症スペクトラム障害」と「自閉スペクトラム症」と併記されていますが、DSM-5においては、どちらも正しい表記です。DSM-5の日本語訳では、英語の disorder をどう訳すかがはっきりと決まっておらず、「障害」と「症」が併記されています。

翻訳の段階では、「障害」をすべて「症」に変えることが提案されました。これは、「障害」という言葉が持つネガティブなイメージを避けることを意図した提案です。しかし、ネガティブなイメージを避けすぎると、今度はかえって過剰診断という別の問題を引き起こすのではないか、という懸念がありました。そうした議論を踏まえて、結局「障害」と「症」が併記されることになりました。

https://www.jspn.or.jp/uploads/uploads/files/activity/dsm-5_guideline.pdf
日本精神神経学会精神科病名検討連絡会「DSM-5 病名・用語翻訳ガイドライン（初版）」『精神神経学雑誌』116巻、第6号（2014年）429–57ページ

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高橋三郎・大野裕監訳『DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル』医学書院、2014年

DSM-5はどこで使われているの？いつ必要になるの？

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DSMが使われるのは、主に、精神医学を研究したりそれを応用したりする場面です。こうした事情は、日本でも世界の他の国々でもそれほど変わりません。

医師がDSMに基づいて診断をしていると、患者にとってはどのようなよいことがあるのでしょうか。最も大きいのは、DSMが「共通言語」として機能することによって、精神科医一人ひとりが独自に診断をするということがなくなり、どの病院・医院でもそれなりに統一された医療行為を受けることができるという点にあるのではないでしょうか。

しかし、行政や司法の場で主に使われるのは、DSMではなくICD（国際疾病分類）です。詳しくは下で説明しますが、ICDは、国連の専門機関であるWHOが発表している疾病分類マニュアルです。たとえば、発達障害者支援法は「発達障害」をICDに基づいて定義しています。

［…］法の対象となる障害は、脳機能の障害であってその症状が通常低年齢において発現するもののうち、ICD-10（疾病及び関連保健問題の国際統計分類）における「心理的発達の障害（F80–F89）」及び「小児〈児童〉期及び青年期に通常発症する行動及び情緒の障害（F90–F98）」に含まれる障害である［…］

発達障害者支援法の施行について｜文部科学省

http://www.mext.go.jp/b_menu/hakusho/nc/06050816.htm
読者のみなさんにとって、「支援やサービスを受けるためにDSMの診断が必要だ」というケースは、あまりないかもしれません。障害年金や障害者手帳のような福祉制度の場合にも、民間の保険会社の場合にも、多くの場合、求められるのはICDの診断コードです。

どうやってDSM-5の原文を見るの？診断名の調べ方は？

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残念ながら、DSMの英語原文も日本語訳も、ウェブ上で見ることはできません。DSMは米国精神医学会の著作物であり、一般の書籍と同じように著作権の対象となっています。

日本では日本精神神経学会によって日本語版用語監修が行われ、書籍が出版されています。

http://amzn.asia/2AOODhe
『DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル』（DSM-5の日本語訳）

http://amzn.asia/1QIjAQU
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition （DSM-5の英語原文）

DSMとICD（国際疾病分類）の違いって？

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DSMのほかにも、国際的に使用されている疾病分類があります。有名なものに、世界保健機関（WHO）が作成するICD（国際疾病分類）があります。ICDの最新版として、1990年に発表された第10版（ICD-10）が使用されています。また、2018年には第11版（ICD-11）の発表が予定されています。

http://www.who.int/kobe_centre/mediacentre/icd-11/ja/
WHO国際統計分類第 11 版（ICD-11）改訂にむけて｜WHO健康開発総合研究センター

DSMとICDは、しばしば列挙して参照され、またどちらも国際的に使用されています。両者の違いを挙げるとすれば、以下のようなものがあります。

1. 作成機関: DSMは米国精神医学会が作成しています。これに対して、ICDを作成しているのは、国連の専門機関であるWHOです。ただし、DSMがアメリカ国内でしか通用しないわけではなく、事実上どちらも国際的に広く使われています。

2. 分類範囲: DSMは精神障害のみを対象とした分類です。これに対して、ICDは身体的疾患を含むすべての疾患を対象としています。

3. 使用場面: 日本の行政機関では、ICDが採用されています。たとえば、福祉制度に関する書類には、DSMの診断名ではなくICDの診断コードを書くことになります。とはいえ、実際には、ICDとDSMのどちらを主に使うかは医師・医療機関ごとに異なっています。

大まかに言って、ICDのうち精神障害や発達障害に関連するコード（F00–F99）にDSMが対応しています。個々の障害（疾患）の分類方法や診断基準について、DSMとICDの間にはそれほど大きな違いはないと考えてよいでしょう。ただし、「自閉症スペクトラム障害」のような新しい概念については、DSMとICDが必ずしも対応しているとは限りませんので、注意が必要です。

おわりに

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DSMは、精神科医の診断マニュアルとして作成されたものです。その中には、精神医学に関する最新の知見や、まだ議論の決着がついていない事柄が多く含まれています。

これらは、精神医学に関する膨大な知識と訓練がなければ、理解することも使うことも難しい内容ばかりです。読者のみなさんにとっては、DSMに基づく診断がしっくりくる場合もあれば、納得いかない場合もあるでしょう。また、「自閉症スペクトラム障害」のように、改訂によって診断名が大きく変わることに疑問を抱く方もいるでしょう。

しかし、これらは精神医学そのものが発展途上にあることの証拠でもあります。精神医学の世界では、以前より格段に多くのことが明らかになったとはいえ、それでもわからないことが多くあります。私たちが普段目にするのはICDですが、DSMには、そうした医学研究の苦労が現在進行形で現れているのではないでしょうか。