傷害手当金が不支給になる原因・理由は?うつ病?審査請求(不服申し立て)とは?

仕事とは無関係な病気や怪我をしたときに使える制度が傷病手当金です。

しかし傷病手当金を申請しても不支給になる事例が存在します。

不支給になると休んでいる間の生活が困窮する恐れがあるので、不安な人もいるでしょう。

記事のポイントは
  • 傷病手当金が不支給になる原因を6つの事例とともに紹介
  • 不支給決定通知を受けとったら最初に3日間の待機期間と4日目以降に有給休暇が使われていないかを確認
  • 傷病手当金を受けとるためには規定を守るのが大切
  • 不支給決定通知を受けとったら原因を探って解決してから審査請求
  • 傷病手当金の通知書が届かないときは使っている健康保険組合に連絡
です。

もしも不支給決定通知が届いたら原因を探って改善すればもう一度、審査をお願いできるので慌てずに対応しましょう。

傷病手当金の不支給について色々と解説していますのでぜひ最後までご覧ください。

内容をまとめると

  1. 傷病手当金はお給料の6割が支給されるので闘病生活を送る上で不可欠
  2. 傷病手当金が不支給だったケースは、受診した先の医師の指示に従わなかったケース、 同じ病気で合計すると最長期間の1年6ヶ月を過ぎてしまったケース、など
  3. 傷病手当金は休んでいる期間にお給料が発生していると受けとれない
  4. 傷病手当金を受けとるための条件は、仕事とは関係ない病気や怪我をした、病気や怪我で療養する必要があり、仕事ができない、など
  5. 不支給の通知が来たら不支給になった原因を探り、2ヶ月以内に審査請求をしよう
  6. 通知書が届かない時は利用している健康保険組合の窓口に問い合わせよう
  7. お金について不安がある…という方は、無料お金相談を利用するのもおすすめ
  8. 無料お金相談を利用すれば、無駄な出費や将来に向けての積立などを見直すことができます
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実際に傷病手当金が不支給となった(審査が通らない)原因・理由と対処法


業務外の病気や怪我で4日以上休むと申請できる傷病手当金ですが、不支給の事例が存在します。


現在受けとっているお給料の6割が支給される傷病手当金なので安心して闘病生活を送る上で不可欠です。


しかし不支給になるケースがあります。


実際に不支給だったケースは

  • 受診した先の医師の指示に従わなかったケース
  • 同じ病気で合計すると最長期間の1年6ヶ月を過ぎてしまったケース
  • 退院した後に別の病院に転院して空白期間を作ってしまったケース
  • 同じ傷病名で2回目の再申請をしたケース
  • 障害年金や老齢年金を受けとったケース
  • 退職後に継続して傷病手当金を受けとっている最中に別の病気で申請したケース

です。


社会保険などの保険組合を利用していれば受けとれますが、実は審査が通らずに不支給になることがありますので注意しましょう。

①医師の指示による受診や処方箋に従わなかったケース

病気や怪我をして働けなくなった期間が4日以上続くときに支給される傷病手当金。


病気や怪我をして働けない間は給料の6割を補ってくれる制度なので、その間は病気や怪我を治すために闘病する期間です。


闘病の一貫として

  • 処方された薬をしっかり飲む
  • 医師の指示や処方がなくなる前に通院をする
  • 病気や怪我の度合いにあわせて安静を指示された場合、医師の指導に基づいて安静度を守る

などがあげられます。


傷病手当金は療養費の補助をして、早く職場復帰ができるための役割を担っていますので、医師の指示を守らない行動をすると不支給と判断されかねません。


そのため例えば

  • 医師の処方した薬を指示通りに飲まない
  • 処方された薬が無くなったのに病院に行かない
  • 安静度を守らずにアクティブに出かけたり、運動をする

といった行動をしている人は不支給になる恐れがあります。


闘病をするためにお休みと傷病手当金なので病気や怪我を治すことに専念しましょう。

②前回の受給と同一疾病で1年6ヶ月の支給期間を超えているケース

傷病手当金を受けとれるのは1つの傷病名に対して最長で1年6ヶ月です。
と決まっています。


そのため同じ傷病名で2回目の申請をする人は最初に申請したときからどれくらいの年月が経っているのかを確認する必要があります。


途中で復職して2回目の申請のときは仕事ができた期間も入れて計算します。


例えば3ヶ月の療養をした後に復帰して6ヶ月仕事ができた人は9ヶ月を消費しています。


つまり始めて申請したときから1年6ヶ月を超えている人は通りません。


同一疾病で2回目の申請をする人は必ず最初に申請してからどの程度の年月が経っているのかを明らかにしてから二度目の審査をお願いしましょう。

③退職後の継続給付中に転院による空白期間があるケース

闘病中に退職をしている人で病院を転院する人は特に注意してほしい事例が転院で空白期間を作ってはならないことです。


例えば最初に怪我や病気の治療をした病院に入院していて、リハビリの専門病院に転院したとします。


転院先の病院で申請できるのは初めて診察を受けた日以降です。


つまり最初の病院で診察を受けたり、治療を受けた最終日と転院先のリハビリ病院にかかり始めた最初の日の間に空白を作ってしまうと傷病手当金が受けとれません。


空白期間ができてしまった場合、会社に在籍している人は保険組合が変わらないので空白期間以降は証明できる期間から再び支給されます。


しかし退職している人は保険組合を抜けているので、その後に証明をしてもらっても不支給を解除されることはありません。


そのため会社を退職している人は空白期間を作らないようにあらかじめ転院先を受診するなどの対策が大事です。

④退職した後に不支給となってから労務不能で再申請したケース

仕事の復帰の目処がたたずに退職した人は今まで会社が入っていた保険から国民健康保険などに切り替わっています。


そのため傷病手当金の支給は継続していますが、退職しているので保険組合からは離れている状態です。


つまり退職をして保険組合から離れたため、就職などで不支給になると再び受給はできません


例えば一度退職をして闘病し、別の仕事に従事した人は回復したと判断されて支給は打ち切られます。


しかしその後にまた具合が悪くなって休むときは資格を失っているので再申請ができません。


そのため一度リタイアをして闘病に専念した人は次の就労のタイミングを慎重に決める必要があります。

⑤障害年金や老齢年金を受給したケース

傷病手当金は障害年金老齢年金と平行して受給することができません。


同じ傷病名で申請した場合、障害年金や老齢年金が優先されます。


また先に傷病手当金を受けとっていて障害年金や老齢年金を受けとることになったら、支給を受けとる時点で傷病手当金はストップされます。


例えば傷病手当金を受けとっていて、3ヶ月後に障害年金もしくは老齢年金を受けとることになったら4ヶ月目以降はもらえません。


そのため傷病手当金と障害年金・老齢年金は同時に受けとれないと覚えておきましょう。


ただしどちらも受けとる金額が傷病手当金の日額よりも360分の1以下なら受給できますが差額のみと決まっています。

⑥退職後の継続給付中に違う傷病名で申請したケース

退職後に現在支給されている傷病名とは別の傷病名で申請したときも不支給です。


退職すると保険組合も抜けることになるため、辞める前に満たした条件を維持する必要があるのが理由です。


ここで注意してほしいのが同じ傷病名で申請したつもりが別の傷病名が記載されていたケースです。


例えば脳梗塞で申請して支給されていた人が転院して、転院した先で書類を作成した場合にこういうことが起こります。


例えば転院先で書いてもらった診断書が「脳梗塞」ではなく、症状の「片麻痺」などを記載してしまうと傷病名が一致しません。


片麻痺は脳梗塞にもある症状なので間違っているわけではありませんが、傷病名は一致していません。


不支給を避けるためにはあらかじめ自分で傷病名が一致しているかを確認することが大切です。

傷病手当金の不支給決定通知書(連絡)がきた場合に確認したいこと


傷病手当金を受けとるためには全国健康保険協会が決めている基準を満たす必要があります。


基準を満たしていないと不支給決定通知書が送られてきます。


不支給決定通知書が来てしまったら確認してほしいことがあります。


確認してほしい点は

  • 休み始めた日から最初の3日間を全て休んでいてお給料が発生していないか
  • 休んだ期間に有給が使われていないか

です。


お給料の代わりに受けとれるのが傷病手当金なので休んでいる期間にお給料が発生していると受けとれません。


そのためまずはこの2つの基準をクリアしているのかが重要です。

3日間の待期期間に注意

傷病手当金を申請する上で重要なのが3日間の待機期間です。


3日間の待機期間は闘病のために休み始めた初日から3日目までをいいます。


この間に働くために職場に行ってしまうと働けると判断されてしまうので不支給です。


ただし待機期間の間は有給休暇公休を使うことができます。


つまりどんな形でも大丈夫なので長期間の療養が必要な人は初日から3日間は何としても休むことが大切です。


上手に休みを確保して3日間を休めるように調整しましょう。

有給休暇取得中は傷害手当金が支給されない

有給休暇を使うと普段と変わらないお給料がはいります。


傷病手当金はお給料が発生しない怪我や病気の休んでいる間も生活が普段と変わらずに送るための制度です。


有給休暇でお給料が支払われるお休みを使っていると生活に十分なお金が入るとみなされます。


なお3日目の待機期間に有給休暇を使った人は大丈夫です。


なぜなら最初の3日はお金が支払われないからです。


つまり4日目以降、傷病手当金の支給に該当する日は有給を使わないのが懸命です。

不支給の原因はどこ?傷病手当金の支給条件をおさらい


では傷病手当金の申請をして不支給になった場合の原因を探りましょう。


先述した不支給になる事例や不支給決定通知書が届いたときの確認事項を踏まえて、傷病手当金を確実に受けとるために必要な条件を紹介します。


傷病手当金を受けとるためにクリアしないとならない条件は

  • 仕事とは関係ない病気や怪我をした人
  • 病気や怪我で療養する必要があり、仕事ができない人
  • 連続する3日間の休業をした上で4日以上のお休みをした人
  • 療養中に給料をもらっていない人

です。


難しいことはありませんが、1つでもクリアしていないと不支給と判断されてしまうのでポイントを抑えてチェックすることが大切です。

①業務外での病気やケガによる休業であること

傷病手当金は業務外の病気や怪我に限定して使えます。

逆をいえば業務内に関係した病気や怪我は傷病手当金を使えません

具体的に例をあげると
  • 業務中に怪我をした
  • 業務が原因で過労で倒れて働けなくなった
  • 美容整形など病気ではない入院や手術のために休んだ
です。

業務中の怪我や病気は労災保険ですので会社と相談して労災保険を利用しましょう。

また美容整形も病気ではないので対象外です。

②病気やケガの療養のため仕事に就くことができないこと

傷病手当金は病気や怪我が原因で療養が必要なときに使う制度です。


そのため仕事ができないと判断されたら申請ができます。


仕事ができないと判断するのは休む本人ではなく、その傷病を診察した医師です。


判断材料としては病気や怪我の程度はもちろんですが、その人がどんな仕事をしているのかも大事です。


例えば肉体労働をしている人とデスクワークがメインの人では基準が変わります。


まずは医師に相談して本当に仕事ができないのかを見極めてもらいましょう。

③連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと

療養が必要で長期的な休みが必要な人に傷病手当金は支払われます。

そのため初日から3日間の待機期間を経て4日目以降も休まないと体調が回復しないときに制度を利用できます。

特に大事なのが最初の3日間でこの間に一度でも仕事をしてしまうと不支給になるため、どんな形でも大丈夫なので休みを確保することが大切です。

また4日目以降はお給料が出ない形の休みをとらないと傷病手当金はもらえません。

確認するのは「自分が休み始めた初日から3日の間に勤務先に行って仕事をした日がないか」です。

④病気やケガによる休業中に給与の支払いがないこと

病気や怪我で就業できない間の生活のために傷病手当金は支払われます。


そのため有給休暇などによって会社から給与が支払われている状態では不支給となります。


しかし普段もらっているお給料を日割り計算したときに傷病手当金の1日分よりも少ない人は差額のみもらえます。


その他に会社を退職してから2年は継続できる任意継続被保険者の間に怪我や病気になってしまったときは不支給です。



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傷害手当金の支給・不支給にうつ病や切迫早産など傷病の種類は関係ない


傷病手当金は業務外に怪我や病気になった場合に支給されるお金です。
そのため就労ができるかどうかが焦点です。

例えば体には何の不調もないけど精神的な負荷によって発症するうつ病も働けなくなったら傷病手当金はもらえます。

また病気ではないと言われている妊娠に関しても切迫早産などの妊娠中のトラブルでお休みしなければならないときも傷病手当金の対象となります。

どんな病気でお休みするのかではなく、どの程度の療養を要するかが大事です。

思わぬ理由でお休みをしなければならない事態になったらまずは申請してみましょう。

傷病手当金不支給に対して、審査請求(不服申し立て)をする方法


傷病手当金の不支給の連絡があると動揺する人もいるでしょう。


しかし傷病手当金の不支給の連絡が来たからと慌てる必要はありません。


不支給の通知が来た人は何で不支給になってしまったのか原因を探ってから審査のやり直しをお願いしましょう。


審査請求をすると審査のやり直しをお願いできます。


ただし審査請求には通知を受けとった翌日から数えて2ヶ月以内に行う必要があります。


または6ヶ月以内訴訟をする手もありますが、まずは審査請求をするのが一般的です。


不服申し立てをする人は一度不支給の決定がくだされていますので、何で不支給になったのかを探ることから始めましょう。

審査請求(不服申し立て)のおおまかな流れ

審査請求をするためには色々と準備をしなければなりません。


審査請求のおおまかな流れを知って不服申し立てに備えましょう。


審査請求のおおまかな流れは

  1. 不服申し立てを社会保険審査官に提出する
  2. 審査請求を受理される
  3. 再審査する旨の通知と一緒に資料や意見書要求が届く
  4. 送られてきた意見書などを社会保険審査官に提出する
  5. 審議がされた上で再決定の通知が届く

です。


もう一度審査をしてもらう側は審査請求をお願いして、送られてきた書類を不備なく埋めて書類を送るだけです。


不服申し立てをしても審査が必ず通るわけではありません。


しかし最初に何で不支給だったのかを探って申請することで支給された人もたくさんいますので自分の生活を守るためにももう一度審査をお願いしましょう。



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参考:傷害手当金の支給額は調整される場合がある


傷病手当金の支給額は状況に応じて調整されることがあります。


傷病手当金を調整される人は

  • 休んだ期間に給与をもらった人
  • 障害厚生年金や障害手当金を受けとっている人
  • 老齢退職年金を受けとっている人
  • 労災保険を利用している人
  • 出産手当金をもらった人

です。


つまり傷病手当金と同時に利用できない具体的な制度

  • 障害厚生年金・障害手当金
  • 老齢退職年金
  • 労災保険
  • 出産手当金

です。


しかし傷病手当金がもらえる金額よりも他の制度のほうが低いと差額がもらえます。


また調整されないまま傷病手当金を受けとっていると傷病手当金を返す事態になるのでくれぐれも注意してください。

参考:傷病手当金の通知が何も来ない場合はどうしたらいい?


稀に傷病手当金の通知が何も来ない場合があります。


支給決定通知書も不支給決定通知書も届かないと不安になるでしょう。


その場合は書類の不備やそもそも申請書がちゃんと届いていない可能性が高いです。


なかなか通知書が届かない人は利用している健康保険組合の窓口に問い合わせて確認することをおすすめします。


そうすれば何で通知が届かないのかがわかるでしょう。


理由を知って対応すれば大丈夫なので問い合わせて何で届かないのかを明確にしましょう。



傷害手当金が不支給になった場合、理由によっては不服申し立てができる


傷病手当金が不支給になったときにどうすれば良いのかを解説しました。


記事のポイントをまとめると

  • 傷病手当金の不支給決定通知が届いたときは待機日数を満たしているか、お休みした期間に有給が使われていないかを確認しよう
  • 不支給の原因を探ろう
  • 傷病手当金は何の病気や怪我で仕事ができないのかよりもどの程度の療養期間が必要なのかが重要なポイントである
  • 不支給になったときの不服申し立て(審査請求)をする方法とは
  • 傷病手当金の通知が何も届かないときの対処法とは

でした。


病気や怪我が理由で就業できないときに傷病手当金は生活を支える大事なお金です。


不支給になってしまったら生活が困窮することが予想されますので、必ず審査請求をして支給してもらえるように尽力しましょう。


自分ではどうしようもないときにするのがおすすめです。


また他にも生活に役立つ記事を掲載しているのでそちらも参考にしてください。



傷病手当金の支給に関してのみならず、お金について不安がある…という方は、無料お金相談を利用するのもおすすめです。 


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