うつ病なのに傷病手当金がもらえない⁉不支給の原因や対策を徹底解説

現代はストレス社会といわれています。ストレスは目に見えないので、知らず知らずのうちに心を蝕んでいき、うつ病や統合失調症といった疾患を発症してしまう人も多いのが現状です。
うつ病になり「会社に行くのが辛いけど、収入を考えると辞めるわけにはいかない」という状況の方も多いのではないでしょうか。

そんな時に役立つ制度として、国の健康保険制度の一つに傷病手当があります。会社を休んでもある程度の保障額が受け取れるという制度です。

当然、受給するためには様々な条件があります。きちんとした知識がないと、受給要件から外れてしまい、もらえるはずのものがもらえなくなってしまうこともあります

この記事では
  • うつ病は傷病手当がもらえない?原因を事例にて解説
  • 受給条件のおさらい
  • 不支給を避けるポイントについて解説
  • うつ病の方にありがちなケースについて
  • 自立支援制度の活用もおすすめ
  • 受給条件はメモに取って確認をすることが重要
について、事例を交えながら解説していきます。

この記事を読むことによって、傷病手当金の受給条件やポイント、具体的にすべき行動が分かるようになるため、不支給による経済的な不安を軽減することができるようになります。

内容をまとめると

  1. 傷病手当金を受給する為には、医師の指示を守り、アルバイトなどはしない事
  2. 傷病手当金がもらえない場合は、再審請求をすることが可能
  3. 健康保険に未加入の場合、傷病手当金がもらえない
  4. 傷病手当金の受給期間は、最長で1年6ヶ月
  5. 業務上の原因でうつ病になった場合は、労災が適応される
  6. うつ病になってしまった場合は、自立支援制度の活用が有効
  7. 傷病手当金についての悩みはプロに相談することが大切 
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うつ病で傷病手当金がもらえない事例と原因を解説


では、そもそもうつ病で傷病手当金がもらえない原因と、その対策方法にはどんなのもがあるのでしょうか。


もらえない原因としては

  • 医師の指示を無視する
  • 休職中にアルバイトをする
が挙げられます。

そして、対策方法としては
  • 再審請求(不服申立て)
というものがあります。

これらについて、具体的な事例をもとに、不支給となった原因について解説をするほか、そのような場合の対策例や、不正受給に該当する行為などについても併せて解説をしていきます。

事例①:医師の指示に従わなかった場合

傷病手当金がもらえない事例として、医師の指示に従わなかった場合があります。

特に
  • 医師に週に一度の通院を義務付けられているが、それに従わなかった場合
  • 医師から処方された薬の服用をしていなかった場合
  • 自宅療養(安静)を義務付けられているが、守らなかった場合
などがこれに該当します。

ちなみに、いずれか1つでも該当すると医師が判断した場合には、受給要件から外れることもあるようです。

例えば、通院の回数や、自宅にて安静にしておくようにという指示はきちんと守っていたが、薬を全く服用していなかったという場合、または、通院や薬の服用についてはきちんと守っているけれども、自宅療養(安静)するようにという指示に関しては守っていない場合などは、受給できない可能性がありますね。

ただし、これに関しては、後述の傷病手当金の受給要件には含まれておらず、医師の判断で変わってくる場合もありますので、医師の診断と指示については、きちんと理解したうえで、治療に臨むべきと言えそうですね。

事例②:休み中にアルバイトをした場合

休業中のアルバイトの有無も、傷病手当金の支給には影響があります。


例えば

  • 内緒でアルバイトをして給料をもらっている場合はもらえないことがある
  • 事前に許可を得ている場合はもらえることもある
  • 内職程度・日雇い程度ならもらえる場合がある
などです。

ここで特に重要なことは、支給するか否かはあくまで保険者(健康保険組合)の判断によるということです。

つまり、いかに軽微なアルバイトや内職でも、保険者が認めない限り、傷病手当金はもらえない、または減額支給となるということです。

例えば、8月・9月に傷病手当金の申請をしたとします。ですが、9月は体調も良くなってきたため、近所にアルバイトに行き、給料をもらいました。 

この場合
  • 全期間全額支給
  • 全期間全額不支給
  • 8月分のみ支給
  • 9月分に関しては、手当金と給料の差額み支給
など、保険者によっても対応は様々です。

また、アルバイトを内緒で行ったとしても、最終的には分かってしまうケースがほとんどです。健康保険組合は、個人の給料収入を市町村などからの報告により把握できるようになっているためです。

参考:傷病手当金がもらえない場合はどうすればいい?

では傷病手当金が支給されない場合、どうすれば良いのでしょうか。


実は、不支給の決定に不満や異議がある場合には、社会保険審査会を通して審査請求(不服申立て)をすることができます。また、審査請求の結果に納得ができない場合には、再審査請求により不服申し立てをすることができるのです。


それぞれ期限が決まっており、審査請求は不支給の決定日から3か月以内、再審査請求は審査請求の結果から2か月以内にする必要があります。


これらは、口頭でも文章でも可能ですが、可能な限り不服申立てに至った経緯や、支給要件に該当すると考えられる理由の詳細について、しっかりと文章に起こし、明確な意図を示すことをおすすめします。

注意:嘘の理由で傷病手当金を申請するのは不正行為です!

当たり前の話ですが、虚偽の報告による傷病手当金の受給については、不正行為となり、場合によっては刑事罰の対象となることもあります。


虚偽の報告は

  • 仮病により就労不能と見せかけて傷病手当金を受給する
  • 実際の給料より高い額の標準報酬月額で申請する
  • ばれないように隠れて仕事をする
などが挙げられます。

これらは、マイナンバー制度による所得金額の状況、通帳の入金履歴や、関係者などからの報告により発覚する場合がありますね。

また、虚偽の報告による不正受給が発覚すると
  • 傷病手当金が不支給となる
  • すでに受給している傷病手当金の返還を命じられる
  • 詐欺罪などの刑事罰に問われる
場合がありますので、至極当然のことですが、しっかりとした事実に基づき手続きをしましょう。

【不支給を避けるために】うつ病で傷病手当金が支給される条件をおさらい


では、うつ病になってしまったときに、きちんと傷病手当金を受け取ることのできる条件には一体どんなものがあるのでしょうか。また、気を付けるべきポイントはあるのでしょうか。


ここからは、主に

  • 健保の被保険者であること
  • うつ病の原因がプライベートによるものであること
  • 医師による明確な指示があること
  • 休職期間の条件を満たしていること
  • 無給であること
  • 労災保険が併用できないこと
の6つの条件について、深堀して解説をしていきます。

条件①:健康保険に加入している

傷病手当金を受給するためには、健康保険に加入していることは絶対的な条件です。なぜなら、手当金は健康保険から支給されているためです。


健康保険はざっくり2つに分けることができます。サラリーマンが加入する健康保険と、サラリーマン以外の方が加入する国民健康保険です。


そして、健康保険はさらに

  • 健保組合 :大企業の社員(○○株式会社健康保険組合など企業独自のもの)
  • 協会けんぽ:中小企業の社員(全国健康保険協会など)
  • 共済組合 :公務員(私学共済など)
の3つに分けることができ、それぞれ傷病手当金の支給制度があります。

一方、国民健康保険は基本的に傷病手当金の支給制度がありません。ですが、近ごろのコロナウイルスによる休業に対しては、例外として制度を認めている場合もあるようですね。

条件②:業務とは別の原因でうつ病になった

うつ病の原因が業務とは別のものであることも、受給するための条件です。


たとえば、大切な人の死や失恋、家族環境など、あくまで業務とは無関係な事柄が原因でうつ病になった場合、傷病手当金の支給対象となります。


一方で、職場の人間関係の悩みや、上司や同僚からのパワハラ、過重労働など労働環境に起因するうつ病に関しては、労災保険の対象となります。


業務が原因で病気を発症した場合は、会社の責任を問うことが可能(労災)ですが、私的な理由により病気になった場合は、会社の責任ではありませんので、労災の対象外です。

条件③:医師の指示によって休んでいる

たとえうつ病と診断されたとしても、自己判断で休業した場合は、傷病手当金はもらえません。


医師から労務不能状態であると判断され、かつ傷病手当金支給申請書の「医師による記入欄」への記入が必要なのです。


例えば、医師にうつ病と診断され、しばらくは会社を休んだほうが良い旨説明を受けたとします。そのアドバイスのとおり、一定期間休職をしたとしても、傷病手当金の支給要件には該当しないのです。


つまり、傷病手当金を受給するために必要な所定の申請書があって、医師から正式に交付してもらう必要があり、口頭のみの休職指示では、手当金を受給するための条件を満たすことができないということが言えるのです。

条件④:4日以上(連続する3日を含む)休んでいる

傷病手当金は、うつ病で休職してすぐはもらえません。


待機期間と呼ばれる一定の期間があるためです。連続した3日間の休みを待機期間と呼び、4日目以降からが支給対象期間となるのです。


例えば11月の15・16・17日を連続して3日間休んだ場合、待機期間の条件を満たしているので、その次の休職日からは支給対象となります。


ですが、15・16日を休み、17日に出勤し、18日に休んだとしても、連続した3日間とはならないため、待機期間の条件は満たせていないため、再度、連続した3日間の休職をしたあとでなければ支給対象とはなりません。


また、待機期間中に業務が気になって、メールを確認しに行ったり、休職の挨拶をしに行くなど、少しの時間会社に行くだけでも出勤とみなされますので注意が必要です。

条件⑤:休んでいる期間は給料をもらっていない

傷病手当金の支給対象期間は1年6か月です。


支給対象期間中に業務に復帰していた場合、基本的に手当金はもらえません。また、たまに出勤した場合などは、その出勤日数分は支給対象外となります。


なお、復帰期間中に給料が支給されることもあります。その場合、給料の金額が傷病手当金の額よりも少ないときは、額を受給することも可能です。


また、復帰期間も1年6か月の期間内に含まれます。つまり、復帰後、再度うつ病での休職をした場合、最初にもらい始めた日から1年6か月以上期間が経過していた場合は、傷病手当金はもらえないということになります。

条件⑥:労災保険や年金を受給していない

傷病手当は、給料の他にも労災保険と年金については、同時に受給することができません。


前述のとおり労災保険の休業補償給付は、そもそも業務上での病気やけがによる休職を対象としたものであるため、傷病手当金と同じ条件ではもらえないものです。


また、老齢退職年金と障害厚生年金を受給している場合も、傷病手当金の受給要件から外れます。ただし、これらの金額の1/360が傷病手当金の1日当たりの金額より少ない場合は、差額をもらうことが可能です。

傷病手当金がもらえない事態を避けるためにうつ病の方が注意すべき3つのポイント



うつ病の方が傷病手当金をもらえないという事態を避けるためのポイントとして

  • きちんとした治療を続けること(自己判断しない)
  • 医師の診察は申請期間中にも必ず受けること
  • 傷病手当金の申請は過去の治療歴が必要なこと
  • 傷病手当金の申請には期限があること
の4つがあります。

これらについては、傷病手当金の支給条件には含まれていないため、注意すべき見落としがちなポイントも併せて解説していきます。

ポイント①:通院・服薬を勝手にやめない

傷病手当金の受給条件の一つに「医師の指示どおりの治療をする」というものがありましたね。通院や薬の服用をきちんとしていなかった場合は、支給対象外となってしまう可能性が高いです。


それだけでなく、治療を勝手にやめてしまいうつ病が進行すると、判断力や思考力の低下を招きます。そうなってしまったら、傷病手当金の受給はますます困難なものとなってしまうでしょう。


そもそも、うつ病は、過度なストレスを受けることによって、脳内の神経伝達物質のバランスが崩れるため発症するとされています。そういった状況から回復するために、通院や服薬などの治療を行うのです。


自己判断で勝手に治療をやめてしまうことは、非常にリスクの高い行為と言えるでしょう。

ポイント②:申請期間中に必ず受診する

傷病手当金の申請期間中にしっかりと医師の診察を受けておくこともポイントの一つに挙げられます。


制度上、必ずしも申請期間中の受診が必要なわけではありません。


しかし、うつ病に関しては、最低でも2週間に1度以上、症状が重めの場合は1週間に1度の通院を指示されるケースが多いです。そのため、申請期間中に当然通院しているものとみなされると考えておくほうが良いでしょう。


たとえば、申請期間が2か月あったとします。その間、1度も通院していなかった場合、医師の指示を無視して、勝手な自己判断により治療をやめていると判断されてしまいかねません。そうなれば当然、傷病手当金の支給もなくなってしまう可能性が出てきます。

ポイント③:傷病手当金は未来の申請ができない

傷病手当金は、未来の分の申請ができないということもポイントと言えるでしょう。


基本的に傷病手当金の受給申請は、事後申請です。申請には医師と会社それぞれから証明をもらう必要があります。どちらも未来の出来事を証明することはできません。特に、医師が証明できるのは過去の治療の実績のみですよね。その為、未来の申請をすることは不可能であると言えます。


また、申請の準備はある程度早めから始めたほうが良いと言えます。なぜなら、医師が証明書に記入するまでには約1週間かかるためです。つまり、1週間は証明書がもらえないのです。


ぎりぎりになってから準備を始めても、医師の証明をもらうまで時間がかかるので、給付される時期がどんどん遅れていってしまいます。申請から受給までの流れをスムーズにする為には、その時間を見越しておくことをおすすめします。

参考:傷病手当金の申請期限は2年間

傷病手当金の申請には、起算日から2年間という期限が定められており、労働不能となった日ごとにその翌日が起算日となります。つまり、2年を経過した後からは、申請ができなくなるということです。


逆に言うと、2年以内であれば過去に遡って申請が可能だと言えますね。


例えば

  • ひどいうつ状態により外出困難な状態であり、申請手続きが出来なかった
  • 傷病手当金の存在を後から知った
  • 完治してからの申請を検討している
といったケースも、起算日から2年以内であれば申請することは可能ということになりますね。当然ですが、医師の証明書は必要です。

このことから、きちんと医師の指示どおりの治療をしており、受給要件を満たしていることが確認できれば、申請をするべきだということが分かりますね。

こんな場合は傷病手当金がもらえない?うつ病の方によくあるケース


これまで、傷病手当金がもらえない原因や対策、気を付けるべきポイントについて解説してきました。ここからは、うつ病の方によくみられるケースと、その場合の傷病手当金について解説していきます。


まず、うつ病の方に多いケースとして

  • 受給中に病院を変更する
  • 受給中に退職をする
  • 治ったと思っていたうつ病が再発する
があります。

このような状況になった場合、傷病手当金はもらえないのでしょうか。それぞれ1つずつ見ていきましょう。

ケース①:傷病手当金の受給中に病院が変わった場合

結論、傷病手当金の受給中に病院を変更した場合にも、傷病手当金はもらえます。病院を変更したからと言って、治療を続けている証明をすることができれば、受給条件に該当するためです。

ですが、その際には注意すべき点があります。それは、空白期間があると、その期間分の手当金はもらえないということです。

空白期間とは、転院前の病院での申請期間の最終日から、転院後の病院での最初の受診日までの期間を言います。この期間は手当金がもらえないので、転院をする際には、空白期間を少なくする、あるいはなくすよう早めに転院後の病院に行くことをおすすめします。

特にうつ病は、担当医師との相性が悪いため病院を変えるというケースはよくあることなので、転院先に関してはしっかりとリサーチしておく必要がありますね。

ケース②:傷病手当金の受給中に退職した場合

退職後も、支給条件を満たせば、傷病手当金をもらい続けることができます。


うつ病の方は、退職することが体調に良い場合もありますので、退職後の傷病手当金の支給条件については十分な確認が必要です。


継続受給のためには

  • 資格喪失日の前日(退職日)までに、継続した被保険者期間が1年以上あること(健康保険料を納めていた実績が1年以上)
  • 退職時に傷病手当金を受給していた・または受給要件を満たしていた
という2つの条件があります。

これらの条件を満たしていない場合、手当金はもらえません。

たとえば、休職中に体調が悪化してしまい、自分の意志とは無関係に、退職を余儀なくされてしまうケースなどもあるでしょう。そういった際には、退職のタイミングなどについては十分に検討することが大切だと言えます。

ケース③:うつ病が再発してしまった場合(2回目の申請)

うつ病の再発による再申請の場合も、条件を満たせば支給の対象となります。


基本的には

  • 初回と同一の病気で再申請をする場合は、最初の傷病手当金の起算日から1年6か月以内であれば支給の対象
ということが言えます。

では、1年6か月を超える場合は全くもらえないということなのでしょうか。

これに関しては、同一疾病と認められるか、または一旦治癒したと認められるかがポイントになります。一旦治癒した後に、別な原因にて発症したうつ病であれば、1年6か月を超えての受給が可能なケースもあるということです。


ですが、うつ病の場合、治癒に定義がないため、判断が微妙であると言えます。そんな時は、とりあえず尋ねてみたり、実際に再申請をして、判断を委ねてみたりすることをおすすめします。

参考:うつ病になってしまったら自立支援医療制度も利用してみよう


うつ病などの精神疾患になってしまった場合、その後の医療費を軽減することができる「自立支援医療制度」の利用をおすすめします。


「自立支援医療制度」とは、医療費の自己負担額を軽減する公費負担医療制度です。ざっくりですが、通常3割の医療費の自己負担割合から、制度を利用することによって、最大1割の負担にまで軽減できるものです。


対象者は

  • 精神疾患の治療のため、都道府県が定めた「指定医療機関」に通院している人
です。

申請は市町村の福祉課などの窓口で行うことができます。

手順としては
  1. 現在通院している医療機関が、「指定医療機関」であるか確認する
  2. 必要書類を用意して、申請を行う
だけですので、非常に簡単に申請が可能です。

このように、メリットの多い自立支援医療制度ですが、申請条件に該当していれば、医師が教えてくれる訳でも、国や市町村から通知があるわけでもありません。あくまでも、自分自身で申請をすることでしか使えないものなので、医師から勧められることを待つのではなく、自ら相談することが大切なのです。

うつ病で傷病手当金をもらえない事態を回避するために注意点や条件をメモにして確認しよう


いかがだったでしょうか。


この記事では

  • 傷病手当金が支給されない原因と対策
  • うつ病で傷病手当金を受給するための条件
  • うつ病の人が避けるべきポイント(傷病手当金をきちんと受給するため)
  • うつ病の人に多く見られるケースと傷病手当金について
  • 自立支援医療制度について
をそれぞれ解説してきました。

傷病手当金の請求に関しては、基本的な条件をきちんと押さえており、しっかりと手順を踏んでいれば、まず支給されます。ですが、前述のとおり、転院・退職だったり、復職のタイミング等によっては受給できない期間ができてしまう場合もありますので、注意が必要です。

傷病手当金制度を正しく理解して、きちんと請求・受給することにより、安心して治療に専念することができるようになります。

最後に、程度によりますが、うつ病によって記憶力や思考力、読解力の低下が起こることがありますので、重要なポイントは箇条書きにしてメモを取ることや、記事自体を印刷して携行することをおすすめします。

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