歯医者（歯科）での虫歯治療などは医療保険や生命保険が適用される？

歯医者での歯の治療においてよくおこなわれる「虫歯治療、歯石除去、差し歯・入れ歯作成」については、残念ながら民間の医療保険の支給金の対象となることはめったにありません。

ただし、認められた材料を使うなど治療範囲に制限はあるものの、これらは公的な医療保険制度である健康保険の適用対象となり、一般的には支払いは治療費の３割で済むので、患者に大きな負担がかからないようになっています。

歯のホワイトニングについては、病気治療にはあてはまらず審美目的の治療となるため、健康保険・民間の医療保険ともに支給の対象にはならず、注意が必要です。

一方、特別な処置が必要な抜歯やインプラント治療、事故により顎を失った場合の歯科医院での骨の形成、脊髄炎治療など、それぞれ約款を確認する必要はありますが、民間の医療保険が適用される場合もあります。

以下、

• 歯医者での治療や手術のうち健康保険が適用されるもの（保険診療）
• 歯医者での治療や手術のうち健康保険が適用されないもの（自由診療）

民間の医療保険について考える前に、歯医者での治療における、公的な医療保険である健康保険の「保険診療」と「自由診療」を見てみましょう。

「保険診療」は治療を前提にしたしくみであり、国が定めた治療法を決まった材料でおこなう場合に適用となり、基本的には３割負担で済みます。

歯医者での治療に関する「保険診療」と「自由診療」の代表的なものは下記になります。

上記の虫歯治療は、詰め物（インレー）・被せ物（クラウン）の材料によって「保険診療」か「自由診療」かにわけられます。

いわゆる銀歯といった金属の被せ物やプラスチック（変色あり）を選択すると、保険適用になります。

一方、歯のクリーニング（歯石除去）については、歯周病の初期治療という名目を掲げないと、保険の範囲内で受けることはできません。

日本では風邪をひいて内科にかかるような場合にはほぼ例外なく健康保険の対象になるのに、歯医者での治療については「保険が適用されるか」気にしてしまう場面が意外にありますよね。

それは、歯医者の治療において「自由診療」に該当するものがそれなりに多いからです。

さきほど述べた「保険診療」に対し、歯医者の治療における「自由診療」は予防措置であったり、健康保険法で定められた以外の高度な技術・材料が必要な処置の場合に、技術料・材料費ともに全額を自分で負担するしくみです。

歯医者治療における「自由診療」の代表的な治療内容は前述の表のとおりですが、たとえば虫歯治療で使う金属の被せ物（クラウン）でも、自由診療では金属の溶け出しや金属アレルギーが起こる可能性が低いものや、ほとんど変色しないオールセラミックを選択することができます。

民間の医療保険の対象となるケースは少ない歯医者での治療ですが、なかには歯の治療にも適用されるものがあります。

アフラックの「医療保険EVERプラス」先進医療特約では歯科に関する先進医療が、都民共済の先進医療特約では事故などで歯の機能が低下した場合のインプラント治療が、保険の対象となります。

以下で、

• アフラック「医療保険EVERプラス」の先進医療特約
• 都民共済の手術給付金支払事由と先進医療特約

の内容について、解説します。

都民共済に加入していれば、加入中の共済によって名称は異なりますが、月掛金1,000円追加することで「先進医療特約」を基本のコースにつけることができます。

都民共済の「先進医療特約」では、不慮の事故や手術などで歯の機能が低下することで、食事や会話ができなくなってしまった場合のインプラント治療の保障を受けられます。

虫歯や歯周病が原因のもの、また審美性が目的だったり、入れ歯やブリッジ（※）という手段があるのにあえて選択したインプラント治療については、先進医療とは認められず、特約の保障の対象外となることに注意してください。

また、抜歯手術についても給付の対象から外れています。

※入れ歯がもともとある歯に金具をひっかけて、失った歯のところに人工の歯を入れるのに対し、ブリッジは残っている両脇の歯を土台に、その名のとおり橋のように人工の歯をかぶせるしくみ

親知らずを抜いた経験がある人は、まわりにも少なからずいるのではないでしょうか。

親知らずは生えてきたら必ず抜かなければならないものではないですが、まっすぐ生えていなかったり、顎骨にきちんと埋まっていないものは抜歯する必要があります。

人によって状態が異なる親知らずは、抜歯の方法によって保険適用の有無が異なります。

以下、親知らずの抜歯について

• 公的医療保険である健康保険が適用されるケース
• 民間の医療保険が適用されるケース

について説明していきます。

一般的な親知らずの抜歯は健康保険の適用対象とされ、自己負担額は基本的に治療費の3割（人によって1～3割）です。

初診料、検査料、レントゲン等をあわせて、健康保険適用後の金額はおおよそ3,000円前後となるでしょう。

ただし簡単に抜くことができるものから、大学病院等で、歯の中の骨を削って親知らずを分割する手術などでやっと抜歯できるものまで治療に幅があるため、5,000円程度かそれ以上必要となるケースもあります。

では、抜歯は民間の医療保険の支払いの対象になるのでしょうか？

基本的に、民間の医療保険からは一般的な抜歯に対する給付はおこなわれません。

紹介状をもらい大学病院にいき、そこで大がかりな抜歯手術となった場合でも同様です。

ですが、親知らずの抜歯にあたって入院しなければならない場合には、入院に対しての支給の対象です。

抜歯での入院は1泊～２泊程度で済むことが多いため、短期入院でも保険給付の対象となる医療保険に加入している必要があります。

また親知らずが横向きに生えていたり、歯茎の奥深くに入り込んでいたりすると、歯茎などの「歯」以外の箇所の手術が必要となります。

その場合には民間の医療保険の対象になることがあります。

多くの保険会社では、医療保険加入時に、水虫治療や入院の必要性のないアレルギー治療などとともに、「歯医者での治療に関する告知については不要」としています。

医療保険や生命保険は、互いに少しずつの保険料を出しあい、誰かが事故や災害にあったときに集まったお金で損害をカバーする「相互扶助」のしくみでなりたっています。

そのため保険金や給付金を受け取る確率が高い、もともとリスクが高い人の加入時の条件がそれ以外の人とまったく同じだと、不平等が生まれます。

そこで一般的には保険加入時に既往歴や現在の健康状態を正確に告知する必要があるのですが、前述のとおりほとんどの保険会社において歯医者での治療は告知不要です。

ですが、まれにオリックス生命の医療保険「新CURE」のように、告知書の「告知が不要なケース」に歯医者での歯科治療が記載されていない場合もあります。

そのような場合は、歯医者への通院についてもきちんと告知する義務が生じますので、忘れずにおこなうようにしましょう。

以下では

• 告知義務違反をしてしまった場合

たとえば東京海上日動「トータルアシスト自動車保険」では、契約車両に乗っている間に事故にあい、歯が抜けてしまったり、亀裂が入ったり折れたりした場合に、その原因となった交通事故で、人身傷害保険を使用することができる可能性があります。

また、同保険に他車搭乗中および社外自動車事故補償特約をつけることで、契約車両以外の車に乗っていたり、歩行中や自転車走行中に自動車と接触事故にあったというような場合でも対象となります。

ただし、補償を受ける本人が無免許運転や酒気帯び運転をしていたり、他人の車を所有者の許可なく乗っていたときに生じた事故については、人身傷害保険が使えないことがあります。

歯医者での治療が医療保険や生命保険の給付対象となるかについて解説してきましたが、いかがでしたでしょうか？

内容をまとめると・・・

• 歯医者での治療のうち「虫歯治療、歯石除去、差し歯・入れ歯作成」などは、材料に制限はあるものの、健康保険の保険診療の対象であり、民間の医療保険は適用されない
• 親知らずの抜歯手術は、入院した場合や抜歯にともない歯茎など他の箇所の治療の必要がある場合は保険が支払われる可能性がある
• 一般のインプラント治療はほとんどが自由診療で、医療保険においても支給の対象外のケースが多い
  
• 一部の医療保険において、先進医療特約などをつけると、歯科治療や事故などによるインプラント義歯がカバーされることもある
• 歯医者での治療が対象となる医療保険を確認するなら、無料保険相談で相談してみるのがおすすめ