5日以上入院しなきゃ保障されない！？　保険相談事例4

たくさんの「こんなはずでは!!」

全国で起こる、様々な消費者のトラブルや苦情を受け付ける国民生活センター(以下センター)が、保険にまつわるよくあるトラブルとして、幾つもの事例を挙げている。

センターの「医療保険のQ＆A－相談事例からみる注意点－」と題されたケースから、前回は「入院はしたが検査入院と判断され、保険金が出ない」というものを紹介した。4回目の今回も「入院したのに不払いとなった」というトラブルの別ケースを学んでいきたい。

※画像はイメージ

全ての入院・手術が対象といわれたのに…

消費者の相談内容を順に追っていこう。1.30年ほど前に終身保険に加入した。2.加入時に営業マンから「全ての入院・手術が対象となる」と言われた。3.数年前に腫瘍が出来たので、手術を受けて2日間入院した。

4.保険金を請求したところ「支払いの対象となるのは、5日間以上継続した入院に限る」と拒否された。5.保険会社は「約款に基づいた処置だ」と主張。6.加入者としては、契約時に支払い対象について詳しい説明は受けていないし、約款が届いたのも契約から1ヶ月後だった。これはおかしいのではないか――というものだ。

これについてセンターはこのように解説する。

医療保険では通常、入院保険金が支払われるのに必要な入院日数が定められている。
これがどういうことかというと、特にやや古い保険の場合、5日間以上入院したような場合に、5日目からやっと保険金が支払われるというケースがよく見られるということだ。この場合4日目までは一切支払われない。

もちろん保険商品も日進月歩しているのだが、「入院時に何日目から保険金が支払われるか」を確認するのは、保険契約において必須といえるだろう。知らずに契約をした場合、トラブルの元となりやすい。最近では入院1日目から支払い対象となる保険をよく見かける。

2つの限度日数

またセンターは、支払限度日数に関しても2種類あることを警告する。1つは「1入院あたりの支払限度日数」。これはガンなり骨折なりで入院した場合、何日間まで保険金が出るかということ。60日、90日、120日などがある。

この時の注意点としては、「一度退院させてもらって、翌日また入院すればいいんじゃないか」という方法が、多くの場合通用しないこと。