不払い

厚生労働省は24日、「過重労働解消相談ダイヤル」と「労働条件相談ほっとライン」の相談結果を発表した。それによると、長時間労働・過重労働、賃金不払残業、休日・休暇について、計1万7,276件の相談が寄せられた。○長時間労働でうつ病、自死した人も相談件数の内訳は、「過重労働解消相談ダイヤル」が488件(2015年11月7日)、「労働条件相談ほっとライン」が1万6,788件(2015年4月1日～11月7日)。主な相談内容は、「賃金不払い残業」が1,468件、「休日・休暇」が1,406件、「長時間労働・過重労働」が926件となっている。特に深刻なものとしては、「食料品の製造(製造業)。毎日午前6時から翌日午前2時くらいまで働いており、1カ月200時間を超える残業をしているが、労働時間が管理されておらず、残業手当は一切支払われない。また、定期健康診断も実施されていない。事業場内では、長時間労働によりうつ病を発病し、自死した労働者もいるようだ」(50代、労働者)といった相談がみられた。同省は、寄せられた相談のうち、労働基準関係法令上、問題があると認められるケースについては、労働基準監督署に情報提供を行い、監督指導を実施するなど、必要な対応を行うとしている。同省労働基準局監督課は「法令違反に当たるものについては、当然指導していかなければいけない。ただ、法令違反ではないものについては、指導が難しい部分もあるため、法令の周知・啓発をしっかり行っていく」と話している。

5回目の報告生命保険各社による業務改善状況の発表が相次いでいる。当ニュースでもすでにアフラックや太陽生命、富国生命の改善状況をお伝えしたが、朝日生命も同様の報告を行っている。『業務改善計画の実施状況について』と題された今回の発表は、平成20年8月1日付で金融庁に提出した、業務改善計画の進捗状況を明らかにしているもので、今回で5回目となった。主な内容は下記の3点からなっている。1．経営管理（ガバナンス）態勢の改善及び強化2．内部監査態勢等の改善及び強化3．保険金等の支払漏れ等に係る再発防止策等の必要な見直し及び改善※画像はイメージ適切な支払いと顧客サービスのために1の項目については、平成19年4月に、社長を委員長とする「契約業務改革委員会」を設置して以降、通算19回の開催によって、契約業務の全般に及ぶ一貫した業務改革を行っていること。また「支払審査審議会」の機能を強化したことなどを挙げた。2については、平成21年から社長直轄の組織にするなど監査の独立性を重視し、「支払監査室」は平成20年10月から2年ほどの間に、合計5回の重点監査を実施したことを挙げる。さらに社外専門家も参加する審議会や、経営会議にも状況を報告する体制を構築したという。3については、過去に行ってきた改善策の詳細が述べられた。同社はこの発表において、下記のような今後の決意を述べた。引き続き、再発防止策を確実に実行するとともに、深度ある内部監査に努め、その実効性を定期的に検証し、必要な見直し・改善を図ってまいります。

第5回目報告富国生命が、金融庁に対して第5回目となる、業務改善計画の実施状況の報告書を提出した。これは平成20年8月1日付で、同社が金融庁に提出した計画をうけてのもの。報告書は大きく分けて下記の3点からなっている。1.経営管理（ガバナンス）態勢の改善および強化2.内部監査態勢等の改善および強化3.保険金等の支払漏れ等に係る再発防止策等の必要な見直しおよび改善※画像はイメージ経営陣への素早い報告と顧客の声まず1の経営管理に関しては、さらに細かく分類された項目が並ぶが、代表例を幾つか挙げると、経営陣が保険金等の支払い・不支払い状況を、より適切に把握できるようにするため、取締役会への報告を四半期毎に行うようにした。また保険金等の支払い業務に関わる人員を増強し、現在は120名体制を維持していること。給付金等を支払った顧客1万名に対して実施したアンケートに基づき、様々な再発防止策を重ねている、などが挙げられた。年4回の自主検査2では、保険金等支払管理部門の監査体制を強化し、本社各部門においては原則年1回の自主検査を、同部門では年4回実施し、その都度速やかに検証を行っていることなど。3では上記を総括する同社の意思が述べられ、下記のような見解も発せられている。保険金等の支払漏れ等に係る再発防止策を確実に実施するとともに、保険金等支払管理部門をはじめとする業務改善計画に関与する部門ならびに内部監査部門による検証を行い、再発防止策の必要な見直しおよび改善を図っております。

金融庁の業務改善命令からアフラックが、平成20年8月1日付で金融庁に提出した『業務改善計画』について、第5回目となる実施状況の公表を行った。これは保険金等の支払い漏れについて、平成20年7月3日に業務改善命令を受けたことに応じて継続公開されているもの。同社は再発防止策の進捗状況について、『教育の強化』や『社外有識者による諮問機関の設置』など、4点から公表を行った。特に『教育の強化』については、さらに5項目に分けて取り組みを詳報している。※画像はイメージ具体的な数値で発表代表例を紹介すると、まず担当者によって査定が変化するのを防ぐため、査定権限ごとの権限別集合研修を合計45回実施し、延べ764名が受講した。加えて疾病や医療技術に関する研修を、全保険金部員に対して合計162回実施。担当者の能力向上を図った。次にノウハウを共有するため、査定ミス事例のデータベースを構築。全保険金部員が参照できる、148種類の事例を掲載して周知徹底を図っている(平成23年1月末現在の事例数)。それから、平成21年4月より、保険金入力センターの担当者を倍増となる4名に増強し、診断書入力スタッフの教育担当者に対しても、67回の教育指導を実施した――などとなる。全体として、1つ1つの項目に、具体的な数値を挙げて成果を強調する姿勢が伺えた。同社は発表に際し、『お客様第一の理念のもと、これからも業務に取り組んでいく』という趣旨の決意を表明した。

支払い非該当は76件年末を目前に控えて、各社による苦情の件数や内容の発表が相次いでいるが、フコクしんらい生命保険株式会社も、24日に『保険金・給付金のお支払状況について(2010年度上半期)』『お客さまから寄せられた苦情の状況」について(2010年度第2四半期)』とする発表を行った。それによると、同社の2010年度上半期における保険金・給付金の支払件数は2,153件。支払非該当と判定されたのは合計76件であった。うち入院給付金で21件、手術給付金で35件を占めた。※画像はイメージ苦情と改善事例また本年7月~9月の第2四半期において同社に寄せられた苦情は、合計159件。前年同期は121件であった。特に『保険契約のご加入に関するもの』の項目においては、前年同期が23件だったのに対し、今期は94件と大幅に増加した。同社の分析によれば、これらは契約件数の増加が原因であるという。苦情によって改善された事例では、契約に際して同社から送られた資料が、多いうえに読みづらいとの指摘に対し、簡素化に努めると共に文字表示にも改良を行う意向を示した。また「契約に関係のない書類も送られてくる」との指摘に対しては、内容が広汎に渡っているため、一般的な手続き方法の案内として頂きたいと理解を求めた。

保全と給付関連で6割超えるAIGスター生命は24日、2010年度に寄せられた苦情の件数と事例を公表した。第1四半期から第2四半期にかけての苦情件数は、それぞれ4,120件と4,127件となり、合計で8,247件であった。寄せられた苦情で1番多かったのは、「保全関係」の2,852件。これが全体の34.6%を占めた。次いで「保険金・給付金関係」が2,446件で29.7%。それから「その他」が1,379件、16.7%と続いた。同社における各項目の分類基準は下記の通り。保 全 関 係・解約を依頼したが、まだ書類が送付されてこない。・契約が自動更新になることを聞いていなかった。保険金・給付金関係・満期保険金の書類が届くのが遅い。・入院等給付金の手続きに時間がかかる。そ の 他・加入後のアフターフォローがない。・『ご契約内容のお知らせ』や『年次報告書』では契約内容がわかりにくい。※画像はイメージ1千件を超えたのは2つさらに各項目の詳細を見ていくと、「保険金・給付金関係」の「満期保険金・年金等」が1,347件で、詳細分類では最多となった。2番目が「保全関係」の「解約手続」で1,267件。この他には「入院等給付金支払手続」に関するものが823件、「口座振替・郵便振込」の項目が408件、新契約に関する「説明不十分」が170件などとなった。

20件に1件ほどの非該当東京海上日動あんしん生命保険株式会社は20日、平成22年度上半期の保険金等支払い状況を公表した。上半期の保険金・給付金支払件数は46,233件。支払い非該当となったのは2,515件であった。支払いの内訳を見ると、入院給付金が24,150件、手術給付金が16,860件となり、この2項目で4万件を超えた。保険金では、死亡保険金の項目が1,249件となった。手術給付金が最多一方支払い非該当の内訳は、手術給付金が1,744件で他の項目を圧倒。ついで入院給付金が431件、死亡保険金で38件などとなった。さらに支払い非該当と判定された請求について、「告知義務違反」や「免責事由該当」など理由の内訳を見てみると、全2,515件中「支払事由非該当」の項目に、大半の2,337件が類別されていた。この項目の説明は下記の通り。保障対象外の手術についてご請求いただいた場合など、約款に定めるお支払事由に該当しない場合は、保険金・給付金等をお支払いしません。なお、公表されている同社の21年度上半期の支払件数は43,878件、下半期は44,577件。支払い非該当は上半期2,343件、下半期2,482件であった。

協会の基準に則ってアメリカンファミリー生命保険会社(以下アフラック)が、本年4月~9月を対象とした、平成22年度上半期の『保険金等のお支払い件数、お支払い非該当件数及び内訳』を公表した。内訳の基準は下記の通り。件数については、生命保険協会にて策定した基準に則ってお支払い件数、お支払い非該当件数を計上しております。※画像はイメージ支払い・非該当ともに入院給付金関連が最多アフラックがこの期間において支払った保険金・給付金は、合計で830,667件にのぼった。このうち給付金が801,547件、保険金が29,120件となっている。支払いで1番多かった項目は「入院給付金」で439,164件。ついで「手術給付金」が206,543件となった。保険金の中では、「死亡保険金が」最多で28,899件。支払い非該当となったのは、保険金・給付金合わせて12,256件で、その請求の内訳は、「入院給付金」に関するものが6,573件、「手術給付金」が3,083件などとなった。また同社の発表による平成21年度上半期の支払い非該当件数は13,256件、同下半期は12,586件となっており、減少傾向が続いている。

1%強が支払い非該当にプルデンシャル生命保険株式会社は14日、2010年度上半期分における保険金等の支払状況を公表した。この期間における同社の保険金等支払件数は40,274件で、支払い非該当となったのは合計463件だった。内訳を見ると、支払いに関しては「入院給付金」「手術給付金」がそれぞれ21,326件と17,264件で、この2項目だけで約3万8千件を占める結果となった。ついで「死亡保険金」が1,470件。※画像はイメージ非該当の中身逆に支払い非該当の内訳を見ても、「入院給付金」211件、「手術給付金」196件で、この2項目が大半を占めた。その後に「高度障害保険金」が28件で続いた。また、どのような理由で支払い非該当となったかを見てみると、「告知義務違反」や「免責事由該当」などの項目が並ぶなかで、障害や入院などによって診断書が提出されたものの、約款に定める状態でなかったときなどに用いられる「支払事由非該当」の項目が、426件を占める結果となった。

住友生命と三井生命の出資平成21年10月1日設立で、住友生命が80%、三井生命が20%の株主となっているメディケア生命保険株式会社が、平成22年度上半期における保険金等の支払い状況と、第2四半期の苦情件数を公表した。それによると、同社の上半期の支払件数は、入院給付金が8件、手術給付金が5件の合計13件となった。また手術給付金において1件が、支払い非該当となった。非該当の内容今回非該当となった事例は、「告知義務違反」「免責事項」などの諸項目のうち、「支払事由に非該当」の項目が適用。その詳細は、皮膚腫瘍切除術を外来で受けた顧客が、「入院時手術給付金」を請求したことによる。けれど同給付金は入院中の手術が対象であるため、支払いの対象とはならなかった、というもの。また第2四半期(2010年7月～9月)に同社へ寄せられた苦情件数は、新契約に関連したものが12件、収納に関連したものが1件、その他に分類されたものが1件で、合計14件。平成22年度累計の苦情数は、合計18件であった。

4,700件の苦情・要望ソニー生命保険株式会社は11月30日、平成22年度第2四半期(平成22年7月~9月)に寄せられた苦情について公表した。同社による苦情の定義は下記の通り。・当社に対し、契約関係者等から生命保険に係る不満足の表明があったもの・当社関係者による不正の疑われるお申し出および告発公表によると、この期間に寄せられた苦情の合計は4,772件。内訳は、『ご契約後のお手続き・配当金等に関するもの』に該当するのが2,090件(43.8%)。『保険契約へのご加入に関するもの』が961件(20.1%)。『保険料のお払込み等に関するもの』が589件(12.3%)などとなっている。※画像はイメージ具体的な申し出公表された具体的な苦情の内容では、「保険料の支払いを一時的に止めたいと依頼したが、実際に停止しているか確認したい」との申し出に対し、今後は「保険料口座振替停止のご案内」を発送することにしたと対応を発表。また「もう少し安い介護保険商品が欲しい」との要望に対しては、今回新たに価格を抑えた「終身介護保障保険(低解約返戻金型)」を創設したと回答した。

8,620件と3件ハートフォード生命保険株式会社は11月30日、平成22年度上半期における保険金等の支払い件数、支払い非該当件数を公表した。それによると、この期間に同社が支払ったのは、保険金で3,139件、給付金で5,481件となり、合計8,620件であった。対して支払い非該当となったのは、保険金の3件のみ。死亡保険金と年金関連が支払いの殆ど詳しい内訳を見ると、支払いでは「死亡保険金」が3,052件、給付金の「年金と年金一時金の合計」が5,410件となり、この2項目で支払いの大半を占めた。支払い非該当となったのは、「死亡保険金」で免責事由に該当したものが1件、「災害保険金」で支払事由に非該当となったのが2件となった。同社は前年度においても、上半期で支払い件数9,150件、支払い非該当件数10件。下半期で支払い件数53,418件、支払い非該当件数9件となっており、保険金等が支払われない確率は極めて低い水準となっている。

過去の保険金支払いについて第一生命保険株式会社は29日、『過去の保険金等支払検証に関する調査ならびに改善取組の状況について』と題する発表を行った。これは平成20年8月1日に提出した業務改善計画に則ったもので、過去に国会や報道などで話題となった、保険金の支払いに関する適切性の調査を実施し、もって顧客の信頼に応えるというもの。※画像はイメージ事案の分類発表による、『平成19年度の保険金等支払検証の状況』は下記の通り。①不払事案「お支払い対象外という決定が正しかったかの検証」25件②支払漏れ事案「過去にお支払いした金額が事務ミス等により不足していないかの検証」2,298件③請求案内すべき事案「お客さまから診断書等を提出いただくことによって追加でお支払いできる可能性がある事案の検証」67,699件186億円の追加支払いこのうち特に件数の多かった「請求案内すべき事案」では、平成13年度から平成17年度に提出された約253万件にのぼる診断書情報のデータを入力。様々な観点から検証を加えた結果、顧客が契約に気づきにくいケースなど約17万件に案内通知を発送し、さらに個別の訪問や電話案内などの結果、約186億円の追加支払いを行ったという。顧客が請求しなかった理由の分析同社は、顧客が調査までこれらの請求を行わなかった理由として、「特約の存在を知らなかった可能性」「特約の支払要件や請求法を知らなかった可能性」「特約の存在も請求法も知っていたが、何らかの事情で請求しなかった可能性」に分類した。同時に同社は、今後の方針について下記のような声明を添えた。今後も、お客さまからの声を真摯に受け止め、支払品質の向上に向けた取組みを進めてまいります。

支払いの詳細発表住友生命が平成22年度第1四半期の「保険金等のお支払件数、お支払非該当件数およびその内訳」を公表した。これは本年4月~6月にかけての結果を公開したもので、具体的な支払い事例・支払い非該当事例の説明がなされている。※画像はイメージ非該当は約1万1千件まず住友生命によるこの期間の保険金・給付金の支払合計件数は28万6,961件。対して免責や告知義務違反などを含めた、合計の支払非該当件数は1万1,144件となった。免責などを含めない「支払事由に非該当」の項目は合計1万0,671件。「支払事由に非該当」で大半を占めたのは「手術給付金」の項目で、9,310件と他の事由を圧倒した。また免責事由に該当が全体で250件、告知義務違反が220件などとなった。支払い具体例具体的な支払い事例では、アルツハイマー型の認知症に伴い、高度障害保険金の請求をした顧客が、住友生命の定めた状態に該当したため保険金を受け取れたこと。また急性胃腸炎による脱水症で入院した顧客が、特約を付けていたために、入院給付金に加えて、入院保障充実給付金も受け取ることが出来たことなどを挙げる。非該当の具体例対して支払非該当事例では、自宅の浴槽で亡くなった顧客について、溺死による災害保険金の請求があったものの、事実確認をしたところ心臓麻痺であったことが判明。保険金は支払われなかった。また、皮膚の炎症性病変によって皮膚切開術を受けた顧客が、特約による手術給付金を求めたが、約款上支払いの対象となっていなかったため支払われなかった、などの例を挙げた。全体を通して発表は具体的であり、分かりやすく作ろうという姿勢が伝わってくるものであった。。

たくさんの「こんなはずでは!!」全国で起こる、様々な消費者のトラブルや苦情を受け付ける国民生活センター(以下センター)が、保険にまつわるよくあるトラブルとして、幾つもの事例を挙げている。センターの「医療保険のQ＆A－相談事例からみる注意点－」と題されたケースから、前回は「女性特有の病気は保障と思ったのに!!」というものを紹介した。10回目の今回は「告知しなくていいと聞いたのに、保険金が払われない」というケースを学んでいきたい。※画像はイメージ誰でも入れる便利保険相談の流れを見ていこう。1.数ヶ月前「告知や診断書が必要なく加入できる」という保険に加入した。2.最近入院をした。3.保険会社に請求したところ、「契約前に発症していた病気は対象外」と言われた。4.これでは告知をしない意味がないのではないか――。無選択型保険の注意点これに対しセンターは以下のように注意点をあげる。まず告知や診断書を必要としない保険は、「無選択型」の保険と言うこと。そして無選択型の医療保険は、責任開始日から一定期間の発症や、そもそも加入前からの病気に対しては、保険金が支払われない場合があること。ただし、責任開始後の不慮の事故による入院や手術は一般的に補償される。さらに詳しく言うと、医学的に既往症と密接に関連があるとされる病気の場合も、支払い対象とならないときがあるとして、以下の具体例があがる。・高血圧症とそれに起因する心臓疾患、脳血管疾患、腎臓疾患・糖尿病とそれに起因する腎症、網膜症、白内障また最後の注意点として無選択型の医療保険の場合、「告知が不要だから全ての症状が補償される」と考える消費者もいるが、決してそういうわけではない場合が多いので、よく契約を確認することを推奨している。便利な保険である分、契約はきちんと確認したい。

たくさんの「こんなはずでは!!」全国で起こる、様々な消費者のトラブルや苦情を受け付ける国民生活センター(以下センター)が、保険にまつわるよくあるトラブルとして、幾つもの事例を挙げている。センターの「医療保険のQ＆A－相談事例からみる注意点－」と題されたケースから、前回は「三大成人病特約で心臓病は大丈夫と言われたのに…」というものを紹介した。9回目の今回は「女性特有の病気は保障と思ったのに!!」というケースを学んでいきたい。※画像はイメージCMは限られた枠での放送保険に限らずCMというものは、限られた時間で消費者の心を掴まねばならない。するとどうしても1番売りとしたい所だけを強調するということも時に見られる。例えば「CMで無料と言っていたのに実は有料だった」とか、「宣伝してるほどの効果がなかった」としてニュースになるような事例であろうか。保険についても似たことが言えるのかもしれない。昨日の「三大成人病なら大丈夫」という事例もイメージが重視されてしまっていた。では今回の相談者のケースを順に見てみよう。1.乳ガンの疑いがあると診断された。2.検査のため部分切除をしたが、結果は良性であった。3.女性特有の病気保障に加入していたので、保険金が支払われると思った。4.しかし保険会社は「悪性のガンではない」「良性の場合、乳房の全摘出が必要」と回答。5.結局保険金は支払われなかった。というものだ。結果が良性であったのはもちろん望ましいことであるが、ガンでありかつ女性特有の症状である以上、保障されると考えた消費者の気持ちは共感できる。センターの助言は…しかし、センターは以下のように回答する。・女性疾病保険は、乳ガン、子宮筋腫、甲状腺の障害、分娩の合併症など、女性に特有の病気や、女性に発生率の高い病気の保障を目的とした保険である。・女性特有の病気であれば何でも保障されるわけではなく、支払対象となる病気や手術が約款に定められているやはり何よりも契約時に約款を確認して、どんな病気や症状までが保障されて、どのような場合には保障されないのか、これを確認するのが1番大切であるということであろうか。また補足として、特定疾病保険では入院給付金だけが支払われる場合もあれば、手術給付金が出る場合もあること。美容整形や正常分娩では保険金が支払われないことがあるとも告げる。保険のような、毎月安くない金額を支払い、末永く付き合っていく商品に対しては、十分な理解に基づいた慎重な契約が望まれる。

たくさんの「こんなはずでは!!」全国で起こる、様々な消費者のトラブルや苦情を受け付ける国民生活センター(以下センター)が、保険にまつわるよくあるトラブルとして、幾つもの事例を挙げている。センターの「医療保険のQ＆A－相談事例からみる注意点－」と題されたケースから、前回は「ガンで入院したのに、入院と手術の給付金が払われなかった」というものを紹介した。8回目の今回は「三大成人病特約で心臓病は大丈夫と言われたのに…」というケースを学んでいきたい。※画像はイメージお得な「特定疾病」保険だが…現在の保険には「がんと診断されたら給付金が出る」「三大成人病になったら保険料はいらない」など、思わず目移りしてしまうようなお得な商品が並んでいる。けれども契約をよく読まないと、後で「裏切られた!」と思ってしまうようなことも。今回の相談の流れを見てみよう。1.「三大成人病を保障する、お得な保険商品が出来た」と勧められて加入する。2.その時営業マンは「心臓の病気であれば保険金が出る」と説明していた。3.心不全を起こして入院した。4.保険会社に請求したところ、「心不全は対象外」と言われた。5.当然抗議をしたが、「約款には<急性心筋梗塞>の場合と記載してある」と回答された――。これについてセンターは、特定疾病(三大成人病など)保険は、約款に記載された特定の状態となった時、支払われる保険であると確認を促す。そして以下のような、具体的に三大成人病の場合除外される例をあげる。・約款では「急性心筋梗塞」「脳卒中」の定義が定められている。「急性心筋梗塞」では心不全、狭心症、心筋症などが、「脳卒中」では外傷性のもの、一過性のものなどが「含まれない」。・自覚症状のみで診断された場合にも、保険金は支払われないことが一般的である。この他、前回にも触れたように「ガン」と診断されても良性の場合は支払われないことが多い。大事で厄介な「所定の状態」さらに約款に記載される「所定の状態」にも定義があり、例えば急性心筋梗塞の場合には「初めて医師の診察を受けてから、60日以上継続して労働が制限されると医師が診断した場合」などとされていることがある。脳卒中についても、「所定の」後遺症が発症したと医師によって認められることが必要、とされることがある。保険商品の説明書など、読んでも「良く分からないし面倒」というのが私たち一般消費者の心情かもしれない。けれど「どのような場合に、どのように保障される」ということを知らないままでいると、結局後で「安心のはずの保険に裏切られた!」ということになりかねない。保険商品は、歳を重ね身体的にも弱ってくるような時期にこそ必要という性質を考えれば、多少面倒ではあっても契約時によくよく説明を受けるのが妥当と言えるだろう。

たくさんの「こんなはずでは!!」全国で起こる、様々な消費者のトラブルや苦情を受け付ける国民生活センター(以下センター)が、保険にまつわるよくあるトラブルとして、幾つもの事例を挙げている。センターの「医療保険のQ＆A－相談事例からみる注意点－」と題されたケースから、前回は「加入時期によって手術の適用範囲が変わる!?」というものを紹介した。7回目の今回は「ガンで入院したのに、入院と手術の給付金が払われなかった」というケースを学んでいきたい。※画像はイメージ悪性でなかったのはめでたいが…今回の相談者は本来なら幸運と言えるが、契約者としては不運であったと言えるかもしれない。流れを見ていこう。1.医師より肝臓ガンと診断された。2.入院と手術をした。3.ガン細胞を病理検査した結果、良性という結果が出た。4.保険会社に申請したところ、ガン診断給付金は支払われた。5.しかし、入院給付金と手術給付金は支払われなかった。6.入院も手術もガンを治すためであった以上、給付金が支払われないのはおかしいのではないか――というものだ。手術を含めた入院となれば、やはり1週間は見込まれる以上、相談者の気持ちはよく分かる話だが、センターはどう回答しているだろう。対象は「悪性新生物」回答ではまず当然のこととして、ガン保険はガンの保障を目的としたものであり、ガンの治療のために入院や手術をした場合は、保険金が支払われるとする。ただしそこには大きな前提が以下のように存在する。・通常、ガンは約款に「悪性新生物」と表記されている。・「生まれて初めてのガンであること」を支払条件としていることが一般的である。この「悪性」という言葉がガン保険の基本とも言えるかもしれない。そしてセンターは、ガンと診断されて手術を受けたとしても、検査の結果「良性」と分かった場合には「通常支払われない」と告げる。また初期段階のガンや、一部の皮膚ガンでも保険金が支払われない場合があるという。現代の医学は進歩しているとはいえ、ガンの種類によっては判定に数週間~数ヶ月の時間がかかったり、実際に摘出するまで分からない場合もある。全ての事態に注意をするなどということは、一般消費者にはとても困難であるが、なるべく多くのケースを学んで、「まさか」の事態に冷静に安心して対応できるよう、準備しておきたい。

たくさんの「こんなはずでは!!」全国で起こる、様々な消費者のトラブルや苦情を受け付ける国民生活センター(以下センター)が、保険にまつわるよくあるトラブルとして、幾つもの事例を挙げている。センターの「医療保険のQ＆A－相談事例からみる注意点－」と題されたケースから、前回は「手術をしたのに給付対象外と言われた!!」というものを紹介した。6回目の今回は「加入時期によって手術の適用範囲が変わる!?」というケースを学んでいきたい。※画像はイメージ医学の進歩で軽い手術で済んだのに…消費者の相談の流れを見てみよう。1.狭心症のカテーテル手術を受けた。2.保険金を請求したところ、「約30年前の加入時にある約款では、開胸手術でないから支払われない」と断られた。3.実際には、現在開胸手術は殆ど行われていない4.医学の進歩によってする必要のなくなった手術をしないと、保険金が支払われないというのはおかしい――という相談だ。相談者の気持ちはよく分かる事例だが、センターはどう回答しているのだろう。見てみると、やはり「契約」というものの重みがのしかかってくる。センターは下記のように告げる。手術保険金の支払対象となる手術は、加入している保険会社や商品だけでなく、保険に加入した時期によって異なることがある。長く付き合う保険商品保険商品は日進月歩で進化をしており、例えば昔は入院5日免責のような商品が一般的であったが、現在では日帰り入院から保障される商品がたくさん出ている。同じように手術や入院の定義もどんどん変わっている上に、医学の進歩までが複雑に絡み合ってくるのが保険という商品の難しいところだ。今回は30年前の話だが、30年後には私たちも同じように思うかもしれない。現在では例えば、「がんと診断されたらいくら」というような保険もあり、こうした商品は「治療」ではなく「診断」が基準になるので、医術の進歩にも影響されないように思えるが、そもそもがんの定義にも契約によって差がある。特に終身保険の場合は、「長い付き合いになる」ということを前提にしたうえで、慎重な選択が迫られていると言えるだろう。

たくさんの「こんなはずでは!!」全国で起こる、様々な消費者のトラブルや苦情を受け付ける国民生活センター(以下センター)が、保険にまつわるよくあるトラブルとして、幾つもの事例を挙げている。センターの「医療保険のQ＆A－相談事例からみる注意点－」と題されたケースから、前回は「入院したのに不払いとなった」というものを紹介した。5回目の今回は「手術をしたのに給付対象外と言われた!!」というケースを学んでいきたい。手術は確かに受けたのだが…消費者はどのような流れで問題となったか。細かく動きを見てみよう。1.腫瘍があるのが分かったので、入院して摘出手術を受けた。2.その時医師から「検査のため」と言われた。3.診断書にもそう記載された。4.その後保険会社に請求をしたところ、「検査目的の手術なので支払い対象外」と回答された。5.入院して手術もしているのに、「検査だから」と拒否されるのは納得がいかない――というものだ。支払いの対象となるのは「治療」をされたかこれに対しセンターは以下のように答える。まず、「保険金の支払い対象となる入院や手術とは、病気や手術を直接治療するための入院や手術」であるということ。その原則を確認したうえで「手術」の通常の定義となるものを以下の通り示す。「手術」とは通常、「治療を直接の目的として、器具を用い、生体に切断、摘除などの操作を加えること」をいう。吸引、穿せん刺しといった処置や神経ブロックなどは、「手術」に該当しないことがある。またこれに補足として、診断や検査のための手術。病気が直接の原因でない不妊治療。美容整形目的の手術などは、支払いの対象とならない場合があると注意を喚起する。「検査」目的の入院・手術を受けた結果、良性と診断されたなら保険金は支払われない、ということは意外と多いので、加入時によく説明を聞く必要があるかもしれない。その際には、「検査の結果悪性であったなら、検査費用も含めてどうなるか」ということも確認しておけばより安全だろう。

たくさんの「こんなはずでは!!」全国で起こる、様々な消費者のトラブルや苦情を受け付ける国民生活センター(以下センター)が、保険にまつわるよくあるトラブルとして、幾つもの事例を挙げている。センターの「医療保険のQ＆A－相談事例からみる注意点－」と題されたケースから、前回は「入院はしたが検査入院と判断され、保険金が出ない」というものを紹介した。4回目の今回も「入院したのに不払いとなった」というトラブルの別ケースを学んでいきたい。※画像はイメージ全ての入院・手術が対象といわれたのに…消費者の相談内容を順に追っていこう。1.30年ほど前に終身保険に加入した。2.加入時に営業マンから「全ての入院・手術が対象となる」と言われた。3.数年前に腫瘍が出来たので、手術を受けて2日間入院した。4.保険金を請求したところ「支払いの対象となるのは、5日間以上継続した入院に限る」と拒否された。5.保険会社は「約款に基づいた処置だ」と主張。6.加入者としては、契約時に支払い対象について詳しい説明は受けていないし、約款が届いたのも契約から1ヶ月後だった。これはおかしいのではないか――というものだ。これについてセンターはこのように解説する。医療保険では通常、入院保険金が支払われるのに必要な入院日数が定められている。これがどういうことかというと、特にやや古い保険の場合、5日間以上入院したような場合に、5日目からやっと保険金が支払われるというケースがよく見られるということだ。この場合4日目までは一切支払われない。もちろん保険商品も日進月歩しているのだが、「入院時に何日目から保険金が支払われるか」を確認するのは、保険契約において必須といえるだろう。知らずに契約をした場合、トラブルの元となりやすい。最近では入院1日目から支払い対象となる保険をよく見かける。2つの限度日数またセンターは、支払限度日数に関しても2種類あることを警告する。1つは「1入院あたりの支払限度日数」。これはガンなり骨折なりで入院した場合、何日間まで保険金が出るかということ。60日、90日、120日などがある。この時の注意点としては、「一度退院させてもらって、翌日また入院すればいいんじゃないか」という方法が、多くの場合通用しないこと。契約にもよるが、同じ病気での入院となった場合、半年間は「同一入院とみなす」などの約款が適用される場合がある。確認が必要だ。またもう1つの支払限度が「保険期間を通じての通算の支払限度日数」というもの。例えば30歳で終身の保険に加入したとする。そしてそれぞれ異なる病気や怪我で通算1,000日間入院をしたとすると、保険には「通算730日」「通算1,200日」などという限度日数が設定されているため、契約によっては「730日を超えた後の入院は支払われない」などということが起こりうるということだ。特に入院保険では、こうした「何日から支払われるか」「何日まで支払われるか」といった問題が重要となってくるので、契約をする際には納得するまで相談をすることが肝要といえるだろう。

たくさんの「こんなはずでは!!」全国で起こる、様々な消費者のトラブルや苦情を受け付ける国民生活センター(以下センター)が、保険にまつわるよくあるトラブルとして、幾つもの事例を挙げている。センターの「医療保険のQ＆A－相談事例からみる注意点－」と題されたケースから、2回目の前回は「終わったはずの契約が勝手に更新された!!」というものを紹介した。今回は「入院したのに保険金が出ない!!」というトラブルを学んでいきたい。1回10万円もかかるのに…内容を見よう。今回の相談者はこのような形となる。1.2年ほど前に入院をした。2.現在も3ヶ月に1度ほど、2泊3日の検査入院を受けねばならない。3.その費用は1回10万円前後。4.保険会社に請求をしたが、「治療を受けることを目的とした入院ではない」と支払いを拒否される。5.さらにそれは、約款に基づいたものであると言われた。6.けれどパンフレットにそのような記述はなかった――となる。これに対してセンターは、まず入院給付金が払われる前提をこう述べる。入院保険金は、病気や不慮の事故などを直接の原因とする入院をし、また、その入院が治療を目的とした、病院または診療所への入院であるときに支払われる。ここで重要になるのは「治療が目的」という点だ。今回の相談者のケースの場合、目的はあくまで「検査」ということになり、健康診断や人間ドッグなどと同列とみなされ、支払われない場合があるという。私たち一般消費者から見ると、「入院すればなんでも保険金が出る」と思ってしまいがちであるし、支払われる「入院」の定義も一々確認するのは困難かもしれない。けれども事前の心構えとともに、どのようなケースが除外となるかも確認するようにして、不慮の事態を未然に防いでいきたい。ちなみに入院中の外泊も支払い対象とならない場合がある。以下はセンターによる「不慮の事故」と「入院」の定義。一般的に、不慮の事故とは「急激かつ偶発的な外来の事故」をいい、対象となるものが約款上に定められている。「入院」とは通常、「医師による治療が必要であり、かつ自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念すること」をいう。

日本生命の公表日本生命保険相互会社が、平成22年4月~6月期の「1.保険金・給付金のお支払状況」「2.お客様から寄せられた苦情の件数」「3.お申出制度のご利用状況」を公表した。前回の記事では「1.保険金・給付金のお支払状況」をお伝えしたので、今回は2,3についてお知らせする。寄せられた苦情日本生命に4月~6月期で寄せられた苦情は27,379件。寄せられた件数の内訳は、「パンフレットの記載ではサービスが分かりづらい」など、契約後の手続きに関する「保全関係」が9,029件で、全体の33%にのぼる。前年の同期では28.3%であった。次いで、「保険金の請求時に書く書類が多すぎる」など、「保険金・給付金関係」の苦情が4,525件で16.5%。前年同期は17.9%であった。それからわずかな差で、保険料の払込みなどに関する「収納関係」が4,274件、新契約に関するものが3,161件と続いていた。なお、「その他」は6,390件で全体の23.3%にのぼる。「3.お申出制度のご利用状況」日本生命のお申出制度とは、当社は、保険金や給付金のお支払いに関して、担当者の説明でご納得いただけない場合に、電話でご照会にお応えする「異議申出窓口」を開設しています。また、第三者にご相談をお考えのお客様には、社外弁護士（当社とは顧問契約を締結していない弁護士）を紹介し、無料でご相談いただける「お申出制度（社外弁護士相談制度）」もご用意しています。というもので、4~6月期での利用申請は5件となった。

3つの発表日本生命保険相互会社が、平成22年4月~6月期の「1.保険金・給付金のお支払状況」「2.お客様から寄せられた苦情の件数」「3.お申出制度のご利用状況」を公表した。最多は･･･日本生命によると、4月~6月期の支払いは、保険金が17,592件、給付金が318,617件となった。逆に支払いに該当せずと判定された件数は、保険金で719件、給付金で9,539件となった。支払いに該当しなかった事例の主な内訳は、障がいの程度が、約款に定める程度まで深刻でない場合などにおける、「支払事由に非該当」が保険金で577件、給付金で9,226件でともに最多。その他の理由次いで飲酒や無免許運転での事故など、契約者に明確な責務のある場合などに適応される、「免責事由に該当」が保険金で107件、給付金で119件。保険加入前よりあった疾患を、契約時に告知しなかった場合などにおける「告知義務違反による解除」が、保険金で35件、給付金で194件などとなっている。次回は「2.お客様から寄せられた苦情の件数」「3.お申出制度のご利用状況」についてお知らせしたい。