たくさんの「こんなはずでは!!」
全国で起こる、様々な消費者のトラブルや苦情を受け付ける国民生活センター(以下センター)が、保険にまつわるよくあるトラブルとして、幾つもの事例を挙げている。
センターの「医療保険のQ＆A－相談事例からみる注意点－」と題されたケースから、前回は「加入時期によって手術の適用範囲が変わる!?」というものを紹介した。7回目の今回は「ガンで入院したのに、入院と手術の給付金が払われなかった」というケースを学んでいきたい。
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悪性でなかったのはめでたいが…
今回の相談者は本来なら幸運と言えるが、契約者としては不運であったと言えるかもしれない。流れを見ていこう。
1.医師より肝臓ガンと診断された。
2.入院と手術をした。
3.ガン細胞を病理検査した結果、良性という結果が出た。
4.保険会社に申請したところ、ガン診断給付金は支払われた。
5.しかし、入院給付金と手術給付金は支払われなかった。
6.入院も手術もガンを治すためであった以上、給付金が支払われないのはおかしいのではないか――というものだ。
手術を含めた入院となれば、やはり1週間は見込まれる以上、相談者の気持ちはよく分かる話だが、センターはどう回答しているだろう。
対象は「悪性新生物」
回答ではまず当然のこととして、ガン保険はガンの保障を目的としたものであり、ガンの治療のために入院や手術をした場合は、保険金が支払われるとする。ただしそこには大きな前提が以下のように存在する。
・通常、ガンは約款に「悪性新生物」と表記されている。
・「生まれて初めてのガンであること」を支払条件としていることが一般的である。
この「悪性」という言葉がガン保険の基本とも言えるかもしれない。そしてセンターは、ガンと診断されて手術を受けたとしても、検査の結果「良性」と分かった場合には「通常支払われない」と告げる。
また初期段階のガンや、一部の皮膚ガンでも保険金が支払われない場合があるという。
現代の医学は進歩しているとはいえ、ガンの種類によっては判定に数週間~数ヶ月の時間がかかったり、実際に摘出するまで分からない場合もある。
