三大成人病は大丈夫って聞いたのに…!!　保険相談事例8

たくさんの「こんなはずでは!!」

全国で起こる、様々な消費者のトラブルや苦情を受け付ける国民生活センター(以下センター)が、保険にまつわるよくあるトラブルとして、幾つもの事例を挙げている。

センターの「医療保険のQ＆A－相談事例からみる注意点－」と題されたケースから、前回は「ガンで入院したのに、入院と手術の給付金が払われなかった」というものを紹介した。8回目の今回は「三大成人病特約で心臓病は大丈夫と言われたのに…」というケースを学んでいきたい。

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お得な「特定疾病」保険だが…

現在の保険には「がんと診断されたら給付金が出る」「三大成人病になったら保険料はいらない」など、思わず目移りしてしまうようなお得な商品が並んでいる。けれども契約をよく読まないと、後で「裏切られた!」と思ってしまうようなことも。今回の相談の流れを見てみよう。

1.「三大成人病を保障する、お得な保険商品が出来た」と勧められて加入する。
2.その時営業マンは「心臓の病気であれば保険金が出る」と説明していた。
3.心不全を起こして入院した。
4.保険会社に請求したところ、「心不全は対象外」と言われた。
5.当然抗議をしたが、「約款には<急性心筋梗塞>の場合と記載してある」と回答された――。
これについてセンターは、特定疾病(三大成人病など)保険は、約款に記載された特定の状態となった時、支払われる保険であると確認を促す。そして以下のような、具体的に三大成人病の場合除外される例をあげる。

・約款では「急性心筋梗塞」「脳卒中」の定義が定められている。「急性心筋梗塞」では心不全、狭心症、心筋症などが、「脳卒中」では外傷性のもの、一過性のものなどが「含まれない」。
・自覚症状のみで診断された場合にも、保険金は支払われないことが一般的である。
この他、前回にも触れたように「ガン」と診断されても良性の場合は支払われないことが多い。

大事で厄介な「所定の状態」

さらに約款に記載される「所定の状態」にも定義があり、例えば急性心筋梗塞の場合には「初めて医師の診察を受けてから、60日以上継続して労働が制限されると医師が診断した場合」などとされていることがある。