知らないと損をする!?失敗しない「高額療養費制度」の請求ポイントを弁護士が解説

もしもご自身や家族が突然の大病や大ケガに見舞われても焦らないために、ビジネスパーソンなら最低限知っておきたい制度についてご紹介します。

昨日、国の来年度の予算編成について、医療保険では「高額療養費制度」について、70歳以上の人の優遇措置を見直す方針だと発表されましたが、そもそもこの「高額療養費制度」という言葉はご存じでしょうか。

病気になり医療を受ける時、健康保険を使います。健康保険を使えば、医療費の7割は保険でまかなわれ、患者の自己負担は3割です。日常の医療であれば、それで終わりですが、大けがやあるいは大病を患い長期入院するような場合、多額の医療費を負担することになりかねません。

仮に医療費の月額が100万円だとすれば、70万円は保険でまかなわれますが、自己負担は30万円にもなります。負担額が高額になると、それを支払うことが困難なケースも出てきます。そのような場合に、この「高額療養費制度」が役に立つのです。

この制度について、自己負担額の還付方法から、事前申請方法、適用範囲という3点について解説したいと思います。


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■自己負担した医療費を還付してもらう方法

この制度を利用すると、30万円支払った医療費の内、年収に応じて差額が戻ります。

例えば、年収500万円の人が月額30万円の医療費を支払った場合、21万円以上が戻ります。年収が少ない人はもっと戻ります。医療費を戻してもらう際には、領収証が必要ですから、必ずとっておいて下さい。

そして、保険証に書かれている保険者に請求することになります。国保であれば市町村ですし、会社員であれば、会社が所属している保険組合です。

この制度は年収に応じて戻る額が区分されています。その計算式は難しいのでここでは説明を省きます。詳細は、自分が加入している保険組合や市町村に聞いて下さい。申請期間は2年ですから、今から2年前の分も請求できます。領収証がなければ、医療機関に相談して領収証を再発行してもらえば良いです。

以上は、一旦自己負担した医療費を戻す方法です。

 

■高額医療費の事前申請方法

「高額療養費制度」は事前に申請することもできます。事前に申請しておけば、年収500万円の人は、医療機関の窓口で9万円以上支払う必要がなくなります。

「限度額適用認定証」という書類を自分が加入している保険組合や市町村からあらかじめもらっておけば、それを医療機関に示すだけで自己負担限度額以上の医療費を支払う必要はありません。「限度額適用認定証」の申請はいつでもできます。怪我をしたり大病を患う前でもできますので、それをもらっておけば、何かあった場合に慌てずにすみます。

 

■「月額」の医療費に適用されることへの注意点

この制度は、「月額」の医療費に適用されるものであることに注意が必要です。例えば、9月25日から10月5日まで入院して100万円かかったとしても、その100万円全てが適用されるものではありません。9月分の50万円と10月分の50万円と別々に適用されます。その結果、払戻額が減ったりする可能性もあります。

もしかすると、9月分が80万円で10月分が20万円だと、20万円についてこの制度が適用されない場合もあります。入院日をあらかじめ決められるような場合は、なるべく月の初めに入院する方がお得です。

 

■家族の医療費も合算して適用が可能

また、この制度は家族で合算できます。例えば、父親が50万円、子供が50万円の場合は、合計100万円と合算して計算され、払い戻しを受けられます。

この制度は、あくまでも健康保険が適用になる医療費に限られます。従って、差額ベット代、先進医療、入院中の生活費などには適用されません。そのような心配がある方は、民間の医療保険に入ることを検討したら良いです。

 

＊著者：弁護士 星正秀（星法律事務所。離婚、相続などの家事事件や不動産、貸金などの一般的な民事事件を中心に、刑事事件や会社の顧問などもこなす。）

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