「上の子は“ママに会いたい”と」無痛分娩“医療ミス”の悲痛

「硬膜外麻酔は、局所麻酔薬を文字どおり“硬膜の外”へ注入して、主にそこで神経に作用させる麻酔の方法です。ところが千惠さんのケースでは、カテーテルが硬膜とくも膜を突き破って内側まで入ってしまい、それに医師が気づかずに局所麻酔薬を注入しています」

麻酔薬が直接、脊髄に触れると10倍程度強力に効いてしまう。

「その結果、脊髄神経が麻痺して、全脊髄麻酔という状態になり、呼吸停止などを招いたのです。しかも繰り返し行わねばならないはずの麻酔領域の確認も不十分で、全脊髄麻酔状態であることに気づくのも遅れたとみられます」

千惠さんの死体検案書には呼吸麻痺の原因として「硬膜下そしてくも膜下カテーテル挿入」と記載されており、解剖所見にもカテーテルが硬膜下とくも膜下髄腔内に達しているとあり、「誤って全脊髄麻酔になってしまったとみられる」と小川准教授は語る。

この点について、先の報告書も、カテーテルがくも膜下腔に「迷入していた」と断定している。

2つ目の問題点は、呼吸管理をうまく行えなかったことだ。小川准教授によると「一般的に全脊髄麻酔になっても、呼吸が弱くなり、呼吸量が減り始めた時点で速やかに呼吸管理などの適切な処置を行えば救命できる」